Luukkonen (2015): DSM-5: Persoonallisuushäiriöt

[Psykopatologia]

1.3. DSM-5:n vaihtoehtoinen persoonallisuushäiriöiden malli
Alternative DSM-5 model for personality disorders (Section III: Emerging measures and models)

DSM-5:n uutta vaihtoehtoista persoonallisuushäiriöiden mallia on sanottu ”hybridiksi”, koska siinä yhdistyvät perinteinen dikotominen ote (persoonallisuushäiriö on/ei ole) ja dimensionaalinen ote (ominaisuuksien liukuva järjestysasteikollinen esiintyminen). Malli sopii myös ns. normaaleille. (DSM-5, 2013: 761 – 781 (21 p.); Black & Grant, DSM-5 Guidebook 2014: 449 – 467 (19 p.), Luukkonen 2014.)

Mallin persoonallisuushäiriön yleiset kriteerit ovat tämän niteen sivulla 7, ja malli koskee kuutta perinteistä persoonallisuushäiriöitä (personality disorder, PD) ja yhtä uutta (TS-PD), joka korvaa PD NOS -diagnoosin. (Suomalaisessa ICD-10:ssä (1995) spesifien persoonallisuushäiriöiden nimistä on lopusta pudotettu pois ”häiriö”, siis esimerkiksi vain narsistinen persoonallisuus.)

• antisosiaalinen persoonallisuus(häiriö) (antisocial PD, APD); specify if with psychopathic features
• estynyt (foobinen) persoonallisuus(häiriö) (avoidant PD, AvPD)
• rajatilapersoonallisuus(häiriö) (boderline PD, BPD)
• narsistinen persoonallisuus(häiriö) (narcissistic PD, NPD)
• vaativa (pakko-oireinen, obsessionaalinen eli anankastinen) persoonallisuus(häiriö) (obsessive-compulsive PD, OCPD)
• psykoosipiirteinen (skitsotyyppinen) persoonallisuus(häiriö) (schizotypal PD, StPD)
• piirre-spesifinen persoonallisuushäiriö (PD – trait specified, PD-TS)

Täten klusterista A puuttuvat epäluuloinen (paranoidinen) ja eristäytyvä (skitsoidi), klusterista B huomionhakuinen (”teatraalinen”) ja klusterista C riippuvainen persoonallisuus(häiriö). – Menettelyllä on haluttu välttää päällekkäisyyksiä ym, (*oheishäiriintyneisyys), mutta selitykset tuntuvat osin falskeilta (Guidebook p. 449 – 450); pikemminkin minusta näyttää, että malli on jäänyt torsoksi. Etenkin narsistisen persoonallisuushäiriön mukaan otto kummastuttaa. Toisaalta monet C-klusterin häiriöt ovat enemmmän laaja-alaisia neurooseita kuin persoonallisuushäiriöitä.

DSM-5:ssä persoonallisuuden (patologisten) piirteiden (traits) dimensionaalisessa kuvauksessa lähtökohtana on ollut yhdysvaltalaisten psykologien Lewis Goldbergin sekä Costa’n & McCrae’n ym. persoonallisuuden 5 faktorin piirre-malli, Big Five Model (BFM), ”Iso Vitonen”. DSM-5:n malli on kuitenkin (BFM:lle rinnakkainen) Harkness’in & McNulty’n ym. (1994–) MMPI-2 Restructured Form Personality Psychopatology Five (PSY-5-RF). Skaalassa on 5 laajaa piirre-aluetta (domains), jotka sisältävät suppeampia ja spesifimpiä piirre-kuvauksia (facets), jotka luonnehtivat kutakin domainia. DSM-5:ssä facetsien määrä on 25, ja niiden luku vaihtelee eri domaineissa (3 – 9).

DSM-5:n PIIRRE-DOMAINit (kaksinapaisia):
NEGATIIVINEN AFFEKTIIVISUUS, NEUROOTTISUUS VS. emotionaalinen vakaus
ERILLISYYS, VETÄYTYVYYS VS. ekstraversio, positiivinen emotionaalisuus
ANTAGONISMI, AGGRESSIO VS. myötämielisyys
DIS-INHIBITIO VS. tunnontarkkuus
PSYKOOTTISUUS VS. selväjärkisyys

Domain- ja facet -piirre-taksonomia on myös operationalisoitu, mm. Personality Inventory for DSM-5 (PID-5) – Adult (220 itemiä). Asteikosta on myös Brief Form (BF; 25) ja versio lapsille ym. – Ks. ”APA: Online Assessment Methods”.
http://www.psychiatry.org/practice/dsm/ ... ersonality

Persoonallisuushäiriöiden ydin on kroonisessa heikentymisessä (1) minuudessa (self) ja (2) inter-persoonallisessa toiminnassa (functioning). Tätä varten on Level of Personality Functioning Scale (LPFS), jolla arvioidaan neljää toimintoa 5-portaisella asteikolla (0 some, 4 extreme).
- Self: 1 identity; 2 self-direction (päämäärät ym.).
- Inter-personal: 1 empathy; 2 intimacy.

Persoonallisuushäiriö-diagnoosi edellyttää, että tutkittava saa ainakin kahdella LPFS-alueella (2+/4) heikentymisen, joka on ainakin moderate (2+/4).

zoomaa!

Täten kliinikon täytyy pisteistääkseen tutkittavan tarkastella (1) persoonallisuushäiriöiden yleisiä kriteereitä, (2) domain- & facet-kuvauksia, (3) spesifien persoonallisuushäiriöiden kriteereitä ja (4) LPFS-deskriptioita. – Proseduuri on tutkijalle tuntuvan vaikea ja vie varsinkin aikaa, jota kuluu tutkittavaan tutustumiseen. Arvioiden inter - rater -relibiliteetit ovat luultavasti vaatimattomia. Kenttäkokeissa (field trials, 12/2010 – 10/2011) mukana olleet kategoriset persoonallisuushäiriöt olivat ”kyseenalaisia” (APD r 0,21) tai ”kelvottomia” yms. (OCPD, StPD ja NPD). (Luukkonen 2014: 14, 23 ym.)

26.7.2015

[Psykopatologia]

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.2. Klusteri A – oudot ja eksentriset (”psykoottinen” klusteri)
paranoidinen, skitsoidi ja skitsotyyppinen persoonallisuus(häiriö)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.2.1. Paranoidinen (epäluuloinen) persoonallisuus(häiriö)

Kirjassa Luukkonen (2013): Paranoidiset ja muut. Persoonallisuushäiriöt IV (36 s.), s. 1 – 9, on paranoidisen (epäluuloisen) persoonallisuus(häiriön) laajempi kuvaus mm. erilaisten tyyppien ja psykodynamiikan osalta sekä DSM-5/ICD-10 -kriteereiden paremmuusvertailu.

Para|noia (kr. para- rinnan, noein ajatella, noon mieli; olla ikään kuin itsensä vieressä tai ulkopuolella) eli harhaluuloisuus, on klassisia mielenhäiriöitä, ja myös paranoidinen persoonallisuushäiriö on ollut DSM:ssä alusta asti (1952–), taulukko 1 (s. 2).

Paranoidisen (epäluuloisen) persoonallisuus(häiriön) diagnostiset kriteerit
301.0 paranoid personality disorder (PPD; DSM-5, p. 649, 649 – 652)

A Läpikäyvää epäilyä ja epäluuloisuutta, että muiden motiivit ovat pahansuopia. Alkaa varhaiseen aikuisuuteen mennessä ja ilmenee monissa yhteyksissä vähintään neljällä (4+/7) seuraavista tavoista (1 – 7):

1 Epäilyjä, ilman riittäviä perusteita, että muut käyttävät hyväksi, vahingoittavat tai pettävät häntä.
2 Juuttunut perusteettomiin epäilyihin ystävien tai tovereiden lojaaliudesta.
3 Haluttomuutta olla luottamuksellisissa väleissä muihin, koska pelkää tietoja käytettävän pahassa tarkoituksessa häntä vastaan.
4 Näkee piilomerkityksiä tai uhkaa hyväntahtoisissakin huomautuksissa tai tapahtumissa.
5 Kantaa jatkuvasti kaunaa, so. ei anna anteeksi loukkauksia, vääryyksiä tai laiminlyöntejä.
6 Havaitsee persoonaansa tai mainettaan vastaan kohdistuvia hyökkäyksiä, jotka eivät ole muille ilmeisiä, ja on hanakka suuttumaan tai käymään vastahyökkäykseen.
7 Toistuvia perusteettomia epäilyjä puolison tai seksikumppanin uskollisuudesta.

B Ei esiinny ainoastaan skitsofrenian, psykoosipiirteisen mielialahäiriön tai muun psykoottisen häiriön aikana eikä johdu yleisen lääketieteellisen tilan suorasta fysiologisesta
vaikutuksesta.
Huom. Jos kriteerit täyttyvät ennen skitsofrenian puhkeamista, merkitään ”premorbidi”, esimerkiksi paranoidinen persoonallisuushäiriö (premorbidi).

Differentiaali-diagnoosi: 1 Paranoidisesti skitsofreenisilla (295.90) on hallusinaatioita ja ajattelun muodollista hajoamista. 2 Paranoidisesti psykoottisilla (297.1) on fiksattuja deluusioita, jotka ovat heidän kannaltaan enimmin ”tosia”. 3 Rajatilaisilla (301.83) paranoidinen ajattelu on ohimenevää ja enemmän stressiin liittyvää. 4 Skitsoidit, rajatilaiset ja antisosiaaliset (PD) ovat vetäytyvämpiä ihmissuhteissa ja labiilimpia. 5 Päihteiden käyttöön voi liittyä paranoidisia responsseja. 6 Ei tule sekoittaa (sosiaaliseen) fobiaan (neurosiin).

Prevalenssi: NCS-R-II 2,3 %, NESARC-I 4,4 % (DSM-5, p. 651); Plus est. 0,5 – 2,5 % (p. 1235, 1238); Epidemiology mediaani 1,8 % (0,45 – 15,1 %; 8 tutkimusta; p. 407); Sadocks korkeampi vähemmistöillä, maahanmuuttajilla, kuuroilla ja miehillä sekä skitsofreenisten ja paranoidisten sukulaisilla (p. 311 – 312).
_____________________________________________________________________________________________
Paranoidisten psykodynamiikasta (liite 9)
1 anaalis-sadistinen ulostava psyko-seksuaalinen fiksaatio ja/tai regressio.
2 lihas – anaalinen (autonomia vs. häpeä ja epäilys) egon epigeneettinen vaihe.
3 ambivalenssi: objekti-suhteissa osittainen (inkorporatiivinen) rakkaus ja tendenssi pre-ambivalenssiin.
4 defenssi-konstellaatio: *kieltäminen & *projektio sekä *eristäminen.
______________________________________________________________________________________________

Pähkinänkuoressa: Paranoidinen käsittelee itsessään olevia negatiivisia psyykkisiä puolia kieltämällä niitä ja projisoimalla niitä muihin ja ulkomaailmaan, jolloin hän voi kokea itsensä suhteellisen ”puhtaana”: vika on muissa, ei hänessä. Tällöin hänen todellisuudentajunsa vääristyy. Paranoidisen psyykkinen maailma on pre-ambivalentisti (split) jakaantunut paljolti (idealisoituun) ”hyvään” ja (projisoituun) ”pahaan”. – Paranoidiset kuuluvat anankastisten tapaan rigideihin karaktääreihin.

[Psykopatologia]

1 Yhdysvaltalainen psykiatri Hervey Milton Cleckley (1903 – 1984) julkaisi vuonna 1941 vaikutusvaltaisen teoksensa The Mask of Sanity: An Attempt to Clarify Some Issues About the So-Called Psychopathic Personality (1976 [1988]), joka oli lähtökohtana 2 kanadalaisen psykologin Robert David “Bob” Haren (s. 1934) tutkimuksille. – Saksalais-yhdysvaltalainen (1920–) psykoanalyytikko Adolph Stern (1879 – 1958) esitti rajatila-termin vuonna 1938 kirjoituksessaan Psychoanalytic Investigation of and Therapy in the Border Line Group of Neuroses. 5 Otto Kernberg (s. 1928) kiteytti rajatilan psykoanalyyttiset kriteerit vuonna 1967: Borderline Personality Organization (tiivistetty ja suomennettu kirjassa Luukkonen 2010: 11 – 21).

[Psykopatologia]

Persoonallisuushäiriöiden prevalenssien estimaatit yleisväestössä (lähteet, *kirjallisuus)

NESARC-I = US National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions, Wave I 2001 – 2001, N 4 3093 haastattelua (18+ -v), vastaus-% 81,0. [DSM-IV]
Grant et al. (2004); Trull et al. (2010), – (NESARCissa on parhaat estimaatit!)
NESARC-II, Wave II 9/2004–2005), N 34 653, vastaus-% 86,7 (em. 43 093:sta); kumulatiivisesti (I, II) vastaus-% 70,2.

NCS-1 = US National Comorbidity Survey 1990 – 1991, N 8 098 (15 – 54 -v; vastaus-% n. 83). [DSM-III-R] Kessler et al. (1994).
NCS-R(II) = US National Comorbidity Survey Replication 2/2001 – 5/03, N 9282 (18 – 60+ -v.); Part II, osa-otos N 5692.

Epidemiology = Psychiatric Epidemiology, Textbook of (2011). Edited by Tsuang et al; Lyons et al. Personality disorders, p. 401 – 433. [DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV ym.]

Plus = DSM-IV-TR “Plus” 2004: 1228 – 1279. [DSM-III, DSM-III-R]

DSM-5 2013: 645 – 684.

Sadocks = Sadock & Sadock 2010: 311 – 331.


•DSM-5 (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition. DSM-5™. DSM-5 Task Force, Task Force Chair David Kupfer. Arlington, VA: APA; Washington & London: American Psychiatric Publishing (APP). – (xliv + 947) 991 p. - DSM-5 online: Google: “Maria N. Ward DSM-5” (pdf 970 p.) http://www.slideshare.net/addisuga/dsm- ... 04phpapp01

•Grant, Bridget F. et al. (Frederick S. Stinson, Deborah A. Dawson, S. Patricia Chou, W. June Ruan & Roger P. Pickering (2004): Co-Occurrence of 12-Month Alcohol and Drug Use Disorders and Personality Disorders in the United States. Results From the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Archives of General Psychiatry, April 2004, vol. 61, 361–368. – Google: “Bridget Co-Occurrence 12-Month PD” http://pubs.niaaa.nih.gov/publications/ ... 21-130.htm

•Kessler, Ronald C. et al. (Katherine A. McGonale, Shanyang Zao, Chistopher B. Neson, Michael Hughes, Suzann Eshleman, Hans-Ulrich Wittchen & Kenneth S. Kendler) (1994): Lifetime and 12-Month Prevalence of DSM-III-R Psychiatric Disorders in the United States. Results From the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psych. 1994; 51: 8 –19. http://apsychoserver.psych.arizona.edu/ ... %60994.pdf

•Lenzenweger, Mark F. et al. (Michael C. Lane, Armand W. Loranger & Ronald C. Kessler (2007): DSM-IV personality disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biol Psychiatry Sep 15: 62(6): 553 – 564. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2044500/

•Trull, Timothy J. et al. (Seungmin Jahng, Rachel L. Tomko, Phillip K. Wood & Kenneth J. Sher) (2010): Revised NESARC Personality Disorder Diagnoses: Gender, Prevalence, and Comorbidity with Substance Dependence Disorders. Author manuscript. J Pers Disord. 2010 Aug; 24(4): 412 – 426. [Table 2] – Google: “Trull 2010 author manuscript” http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3771514/

13.8.2015 18:31

[Psykopatologia]

Persoonallisuushäiriöiden prevalenssit Yhdysvalloissa*.

Klusteri A ... Kaikki. Naiset Miehet
Paranoidinen .. 4,41. 4,95. 3,83
Skitsoidi ........ 3,13. 3,07.. 3,18
Skitsotyyppinen 3,95. 3,65. 4,24

Klusteri B .... Kaikki. Naiset Miehet
Antisosiaalinen ... 3,7.. 1,9 .. 5,7
Narsistinen ........ 6,24. 4,80. 7,68
Rajatila ............ 5,85. 6,16. 5,59
Huomionhakuinen 1,84. 1,80. 1,89

Klusteri C . Kaikki. Naiset Miehet
Estynyt ...... 2,36. 2,76. 1,91
Riippuvainen 0,49. 0,61. 0,37
Vaativa ...... 7,88. 7,89. 7,87

*NESARC, Wave I 2001 – 2002 (n 43 093) & Wave II 2004 – 2005 (n 34 653). NESARC on luotettavin ja perusteellisin Yhdysvalloissa tehdyistä laajoista epidemiologisista tutkimuksista. Tutkimuksessa käytetty haastattelu – Alcohol Use Disorder and Associated Disabilities Interview Schedule-IV (AUDADIS-IV) – kattaa kaikki 10 DSM-IV:n persoonallisuushäiriö-diagnoosit. AUDADISin PD-asteikossa on itemeitä seuraavasti: paranoidinen (9), skitsoidi 19, skitsotyyppinen (16), antisosiaalinen (30), narsistinen (18), rajatila- (18), huomionhakuinen (11), estynyt (7), riippuvainen (8) ja vaativa (10) persoonallisuushäiriö.

[Psykopatologia]

Antisosiaalinen persoonallisuus(häiriö)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Kirjassa Luukkonen (2013): Narsismi ja psykopatia. Persoonallisuushäiriöt II (46 s.), s. 1 – 26 ym., on psykopatian ja antisosiaalisen persoonallisuus(häiriön) laajempi kuvaus mm. erilaisten tyyppien ja psykodynamiikan osalta sekä DSM-5 / ICD-10 -kriteereiden paremmuusvertailu ym.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Antisosiaalisen persoonallisuus(häiriön) diagnostiset kriteerit
301.7 (antisocial personality disorder (ASPD); DSM-5, p. 659, 659 – 663)

A Muiden huomioon ottamattomuuden ja muiden oikeuksien loukkaamisen läpikäyvä malli (pattern), jota on ollut 15-vuotiaasta. Malli ilmenee vähintään kolmella seuraavista tavoista (3+/7):
1 Epäonnistumista sosiaalisiin normeihin ja lainkuuliaiseen käyttäytymiseen sopeutu misessa, mikä ilmenee toistuvina pidätyksiin johtavina tekoina.
2 Vilpillisyyttä, joka ilmenee toistuvana valehteluna, väärällä nimellä esiintymisenä tai toisten petkuttamisena hyötymistarkoituksessa tai huvikseen.
3 Impulsiivisuutta tai kyvyttömyyttä suunnitella asioita etukäteen.
4 Ärtyvyyttä ja aggressiivisuutta, joka ilmenee toistuvina tappeluina tai päällekarkauksina.
5 Holtitonta piittaamattomuutta omasta tai muiden turvallisuudesta.
6 "Johdonmukaista" vastuuttomuutta, joka ilmenee toistuvana työsuoritteiden tai taloudellisten velvoitteiden laiminlyömisensä.
7 Morkkiksen puutetta, mikä ilmenee välinpitämättömyytenä tai rationalisaatioina (lumeperusteluina), vaikka on loukannut toista, kohdellut häntä huonosti tai varastanut häneltä.

B Vähintään 18 vuoden ikä.
C On näyttöä käytöshäiriöstä, joka on alkanut ennen 15 vuoden ikää.
D Epäsosiaalista käyttäytymistä on muulloinkin kuin skitsofrenian kulun aikana tai maanisessa episodissa.

Differentiaali-diagnoosi:
1 vrt. narsistinen persoonallisuushäiriö (taulukko).
2 Muu antisosiaalisuus (henkilö ei täytä diagnostisia kriteereitä tai on ”terve”).
3 AD/HD:ssä on kognitiivisia ja kontrollihäiriöitä mutta ei ”kriminelliä” mieltä.
4 Päihteiden käyttöön ja
5 muihin psyykkisiin häiriöihin (psykoosit, aivovauriot, älyllinen vajavuus ym.) voi liittyä ajoittaista antisosiaalisuutta.

Prevalenssi (ASPD; Naiset/Miehet) %:
NESARC-W1 3,63 (N 1,89/5,53 M), W2 n.3,8 (N 1,93/5,93 M); NCS 3,5 (N 1,2/5,8 M); NCS-R-II 1,0; Epidemiol. Md 2,8 (0,2 – 6,0; 16 tutkimusta); Plus estim. 2; Sadocks painottuu alempiin sosio-ekonomisiin ryhmiin, moninkertainen ensimmäisen asteen sukulaisilla.

Section III: Spesifioi, jos psykopaattisia piirteitä: Selvästi erottuva variantti, joka nimetään usein psykopatiaksi (tai ”primaariseksi” psykopatiaksi). Tälle on tyypillistä ahdistuksen ja pelon puute mutta uskalias interpersoonallinen tyyli, joka voi peittää mal’adaptiivista käyttäytymistä (esimerkiksi vilpillisyyttä). Psykopaattista varianttia luonnehtivat matala taso ahdistuneisuudessa (facet Negatiivinen affektiivisuus -domainissa) ja vetäytyvyydessä (facet Ulkopuolisuus-domainissa) sekä korkea taso huomionhakuisuudessa (facet Antagonismi-domainissa). Vahva huomionhakuisuus ja heikko vetäytyvyys takaavat psykopatian sosiaalinen potenssi -komponentin (assertiivinen/dominantti) kun taas matala ahdistuneisuus tuottaa immuunius stressille -komponentin (emotionaalinen vakaus/sinnikkyys). (p. 765.)

Psykopatia latautuu täten domaineissa (III) antagonismin (manipulatiivisuus, pettävyys, grandiositeetti, huomionhakuisuus, paatuneisuus, vihamielisyys), (I) emotionaalisen vakauden (ei-ahdistuneisuus, ei-alistuvuus ym.) ja (II) ekstraversion suuntaan.

Psykopatian kuvaus vaikuttaa oikeastaan aika ”lievältä” verrattuna antisosiaalisen persoonallisuushäiriön (p. 764 –775) hybridi-kuvaukseen, jossa painottuvat seuraavat patologiset persoonallisuuden piirteet, facet (domain); diagnoosiin vaaditaan [6b]+[/b]/7: 1 manipulatiivisuus (antagonismi), 2 kylmyys (antagonismi), 3 petturuus (antagonismi), 4 vihamielisyys (anta-gonismi), 5 riskinotto (disinhibitio), 6 impulsiivisuus (disinhibitio), 7 vastuuttomuus (dis-inhibitio).

Antisosiaalisten psykodynamiikasta (liite)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________

1 anaalis-sadistinen ulostava psyko-seksuaalinen fiksaatio ja/tai regressio ja
...tendenssiä oraalis-kannibalistiseen vaiheeseen.
2 liha s –anaalinen (autonomia vs. häpeä ja epäilys) egon epigeneettinen vaihe.
3 ambivalenssi: objekti-suhteissa osittainen (inkorporatiivinen) rakkaus.
4 defenssi-konstellaatio: projektio ja acting out (alloplasia).
_____________________________________________________________________________________________________________________________________

Psykopatian käsite revisited. Vielä 1950-luvulla monenlainen ”luonnevikaisuus” (Kaila 1956) laitettiin psykopatian nimikkeen alle. Myöhemmin psykopatiasta tuli yleisnimike alloplastisille häiriöille, joihin usein liittyi rikollisuutta painottuneen itsekkäiden ihmisten tekemänä. Niinpä DSM-I (1952) omaksui Birnbaumin (1909) termin sosiopatia ja myöhemmin (1968, 1980) antisosiaalisen persoonallisuus(häiriön). ICD-10: ssä (1992) dys- tai epäsosiaaliseen persoonallisuus(häiriöön) ”luetaan mukaan” (includes) sosiopaattinen ja psykopaattinen persoonallisuus(häiriö) (Psykiatrian luokituskäsikirja 2012: 239). Psykopatia ja sen antisosiaalisempi muoto sosiopatia säilyivät kuitenkin yleisnimikkeinä enemmän tautiluokitusten ulkopuolella, ja niinpä Millon ja Davis (1998: 151 – 170) esittivät kymmenen erilaista psykopatiaa. Näistä ahnas (covetous) psykopaatti (Luukkonen 2011: 17 – 19) vastasi lähinnä tautiluokitusten sosiopaattista tyyppiä, jota pidetään usein suunnilleen antisosiaalisen persoonallisuus(häiriön) synonyyminä.

1990-luvulta käsitteisiin alkoi kuitenkin tulla muutosta lähinnä biologian myötä: hahmottui tyyppi, jolla normaalit lähinnä tunne-elämään liittyvät neurofysiologiset responssit olivat osin puutteellisia. Tätä erityistä ryhmää alettiin nimittää psykopaattisiksi. Samalla määritys irtosi osin sosiaalisista normeista, jotka luonnehtivat antisosiaalista persoonallisuus-häiriötä. Tämän mukaan psykopatialle on tyypillistä tunne-elämän poikkeavuus, so. suhteellinen tunteettomuus, joka mahdollistaa Robert Haren (alla) sloganin ”ilman omaatuntoa”. Tunteettomuus mahdollistaa myös julmuuden ja piittaamattomuuden muista sekä sympatian (myötätunnon) puutteen. Useimmiten myös empatia (eläytyminen toiseen) on heikkoa paitsi ehkä itsekkäillä huijareilla. Tyypillinen psykopaattinen ymmärtää siis asioiden muodollisia merkityksiä mutta vain puutteellisesti niiden psykologista mieltä. Täten henkilö voi olla psykopaattinen ilman että hänellä on varsinaisia rikoksia, joita antisosiaalisilla on useimmiten.

Antisosiaalinen persoonallisuus(häiriö) on sangen laaja ryhmä, johon kuuluvat eivät olisi psykopaattisia, jos heillä on suhteellisen normaali omatunto yms. Psykopaattiset taas olisivat suhteellisen pieni ryhmä, joista osa olisi myös antisosiaalisia. – Haren (Babiak & Hare: 2006: 18 – 19.) nykyinen kanta sosiopatiasta on, että se viittaa asenteiden ja käyttäytymisen malliin, jota yhteiskunta yleensä pitää antisosiaalisena mutta joka nähdään normaalina siinä alakulttuurissa, jossa henkilö on kasvanut. Sosiopaattisilla voi olla kehit-tynyt omatunto yms., mutta heidän moraalinsa perustuu ko. alakulttuuriin. Hare on ollut myös älykkäiden liituraita-huijari-psykopaattinen ”advokaatti”. Nämä kuitenkin voinevat edustaa vain psykopaattisten marginaalia.

[Pinja]

Tarkoittaako antisosiaalinen epäsosiaalista? En ole kuullut aikaisemmin kyseisestä persoonallisuushäirön olemassa olosta.

[Psykopatologia]

anti|sosiaalinen, yhteiskunnan 'vastainen' (DSM); dys|sosiaalinen (ICD); suomennnettu epäsosiaalinen.

[Psykopatologia]

Persoonallisuushäiriöiden prevalenssit Yhdysvalloissa* **

Klusteri A ... Kaikki. Naiset Miehet
Paranoidinen .. 4,41. 4,95. 3,83
Skitsoidi ........ 3,13. 3,07.. 3,18
Skitsotyyppinen 3,95. 3,65. 4,24

Klusteri B .... Kaikki. Naiset Miehet
Antisosiaalinen ... 3,7.. 1,9 .. 5,7
Narsistinen ........ 6,24. 4,80. 7,68
Rajatila ............ 5,85. 6,16. 5,59
Huomionhakuinen 1,84. 1,80. 1,89

Klusteri C . Kaikki. Naiset Miehet
Estynyt ...... 2,36. 2,76. 1,91
Riippuvainen 0,49. 0,61. 0,37
Vaativa ...... 7,88. 7,89. 7,87

*NESARC I, II & III (2001 – 2015-; 18 – 65+ -v.) eli Wave1 (2001 – 2002; n = 4 3093), 3 vuoden follow up W2 (2004 – 2005; n = 34 653) ja W3 (2015–; n = 36 309) on luotettavin ja perusteellisin Yhdysvalloissa tehdyistä laajoista koko (ei-kliinistä) väestöä koskevista epidemiologisista sosiaalipsykiatrisista tutkimushankkeista. Käytetty (W1 & W2) haastattelu – NIAAA Alcohol Use Disorder and Associated Disabilities Interview Schedule-IV (AUDADIS-IV) – kattoi kaikki 10 DSM-IV:n spesifit persoonallisuushäiriö-diagnoosit. AUDADISin PD-asteikoissa itemeitä on seuraavasti: paranoidinen (9), skitsoidi (10), skitsotyyppinen (17), antisosiaalinen (30), narsistinen (18), rajatila- (18), huomionhakuinen (11), estynyt (7), riippuvainen (8) ja vaativa (10) persoonallisuushäiriö. – Dis-abiliteetin mittarina oli Short Form12 Health Survey version 2 (SF-12v2). - (W3:ssa on siirrytty DSM-5-diagnostiikkaan.)

**Molemmissa aalloissa tutkittiin antisosiaalista persoonallisuushäiriötä, siis kahteen kertaan, ja W1:ssä kohteena olivat lisäksi paranoidinen, skitsoidi, estynyt, riippuvainen ja vaativa persoonallisuushäiriö (1 + 7). W2:ssa oli (lisäksi) skitsotyyppinen, narsistinen ja rajatilapersoonallisuushäiriö (1 + 3). (Taulukossa paksunnetut estimaatit olivat tilastollisesti merkitseviä.)

[Psykopatologia]

Klusteri A:–oudot ja eksentriset (”psykoottinen” klusteri)
Skitsoidinen (eristäytyvä) persoonallisuus(häiriö)

Skitsoidinen (eristäytyvä) persoonallisuus(häiriö) on DSM:n alkuperäisiä. DSM-II:n skitsoidinen jaettiin DSM-III:ssa kolmeksi persoonallisuushäiriöksi: A skitsoidinen per se, B skitsotyyppinen (psykoosipiirteinen) ja C estynyt (avoidant).
_____________________________________________________________________________________________________________________________________

Skitsoidin persoonallisuushäiriön diagnostiset kriteerit
301.20 Schizoid personality disorder (SzPD); DSM-5: 652 – 653 (652 – 655)

A Läpikäyvä sosiaalisista suhteista vetäytymisen ja ihmissuhteissa tunteiden rajoittuneen ilmaisun malli (pattern). Alkaa varhaiseen aikuisuuteen mennessä ja esiintyy monissa yhteyksissä ainakin neljällä seuraavista tavoista (4+/7):

1 Ei toivo läheisiä ihmissuhteita eikä edes nauti niistä, mukaan lukien perheeseen kuuluminen.
2 Valitsee melkein aina yksinäiset aktiviteetit.
3 On vain vähän, jos lainkaan, kiinnostusta seksuaalisiin kokemuksiin muiden kanssa.
4 Saa mielihyvää harvoista, jos mistään, aktiviteeteista.
5 Ei läheisiä ystäviä tai uskottuja muita kuin lähisukulaiset.
6 Näyttää olevan välinpitämätön muiden kehuille tai kritiikille.
7 Tunteiden kylmyyttä, etäisyyden ottamista tai tunteiden latistumista.

B Ei esiinny pelkästään skitsofrenian, psykoosipiirteisen mielialahäiriön, muun psykoottisen häiriön tai laaja-alaisen kehityshäiriön aikana eikä johdu somaattisen häiriön suorasta fysiologisesta vaikutuksesta.

Huomaa: Jos kriteerit täyttyvät ennen skitsofrenian alkamista, lisää ”premorbidi", esimerkiksi skitsoidi persoonallisuushäiriö (premorbidi).
_____________________________________________________________________________________________________________________________________

Prevalenssi (SzPD; Naiset/Miehet) %:
NESARC-W1: 3,13 (N 3,07/3,18 M)
NCS-R-II-re: 4,9
Epidemiol. 0,4 – 4,9; 10 (tutkimusta)
Plus: estim. alle 1
Sadocks: korkeampi skitsofreenisten ja skitsotyyppisten sukulaisilla.

Differentiaali-diagnoosi (SzPD):
1 Paranoidisessa persoonallisuudessa (301.0) on parempi sosiaalinen liittyvyys.
2 Skitsotyyppisillä (301.22) on outouksia ja sosiaalisia pelkoja ja useimmiten kehno työhistoria; myös enemmän skitsofreenisiä sukulaisia.
3 Estyneet (301.82) haluaisivat muiden joukkoon.
4 Skitsofreenisilla (295.) on bisarria harhaluuloista ajattelua ym.

[Psykopatologia]

Klusteri C – ahdistuneet tai pelokkaat (”neuroottonen” klusteri)
Estynyt (välttelevä) persoonallisuus(häiriö)

DSM-II:n skitsoidinen jaettiin DSM-III:ssa kolmeksi persoonallisuushäiriöksi: A skitsoidinen per se, B skitsotyyppinen (psykoosipiirteinen) ja C estynyt.
_____________________________________________________________________________________________________________________________________

Estyneen (välttelevän) persoonallisuushäiriön diagnostiset kriteerit
301.82 Avoidant personality disorder (AvPD), DSM-5: 672 – 673 (672 – 675)

Läpikäyvä sosiaalisen estyneisyyden, epäadekvaattisuuden tuntojen ja negatiivisia arviointeja koskevan yliherkkyyden malli (pattern), joka on alkanut varhaiseen aikuisuuteen mennessä ja joka esiintyy monissa yhteyksissä vähintään neljällä (4+/7) seuraavista tavoista:

1 Välttää merkittäviin ihmiskontakteihin johtavia ammatillisia toimia, koska pelkää kritiikkiä tai että ei hyväksytä tai että torjutaan.
2 On haluton sitoutuman ihmisiin, jos ei ole varma näiden pitämisestä.
3 On varautunut intiimeissä suhteissa, koska pelkää häpäisyä tai naurunalaiseksi joutumista.
4 Takertunut mielessään kritiikin kohteeksi joutumiseen tai torjutuksi tulemiseen sosiaalisissa tilanteissa.
5 On estynyt uusissa ihmiskontakteissa epäadekvaattisuuden tuntojen vuoksi.
6 Näkee itsensä sosiaalisesti typeränä, persoonallisesti ei viehättävänä ja muita huonompana.
7 On tavanomaista vastahakoisempi ottamaan henkilökohtaisia riskejä tai osallistumaan uusiin aktiviteetteihin, koska niissä voisi joutua hämilleen.
_____________________________________________________________________________________________________________________________________

Prevalenssi (AvPD; Naiset/Miehet) %:
NESARCW1: 2,36 (N 2,76/1,91 M)
NCS-R-re: 5,2
Epidemiol. Md n.2,3 (0 – 6,4; 9 tutkimusta)
Plus: estim. 0,5 – 1;
Sadocks: tavallisempi nuorilla.

Differentiaali-diagnoosi (AvPD):
1 Skitsoidisuuteen (301.20) liittyy sosiaalinen isolaatio.
2 Sosiaalisesti foobiset (300.23) pelkäävät enemmän spesifejä sosiaalisia tilanteita kuin ihmissuhteita.
3 Riippuvaisilla (301.6) hylkäämisen pelko on vahvempi.
4 Rajatilaiset (301.83) ja
5 huomionhakuiset (301.50) ”uskaltavat” olla vaativia, ärtyneita ja ennakoimattomia.

[Psykopatologia]

Persoonllisuushäiriöiden DSM-kriteereistä (APA) on ainakin kolme suomennosta:

1 http://myrskykari.tripod.com/psykiatria/valtteleva.html
2 Psykiatria (2001, 2.- 3. painos)
3 minun, joka on lähimpänä englanninkielistä tekstiä.

[Psykopatologia]

kieltäminen,
(kiistäminen, denial, Freudilla Verleugnung), kieltämisessä johonkin todellisuuden osaan suhtaudutaan niin kuin sitä ei olisi. Kieltäminen on ehkä varhaisin defenssi, joka pohjaa imeväisen hallusinatoriseen toiveen toteumaan, että psyykkistä tuskaa ei olisi. Kieltämisen esiintyminen aikuisella kuvastaakin mielihyväperiaatteen voittoa realiteettiprinsiipistä, suhteellisen normaaleilla lyhytaikaisemmin ja häiriintyneillä kroonisemmin. Varsinkin kleiniäisten terminologiassa kieltäminen on (yhdessä split’in, introjektion ja projektion kanssa) osa primitiivistä defenssi-konstellaatiota. Kieltäminen sekoittuu usein torjuntaan (re-pressioon). Keskeinen ero on vasta-kateksissa: kieltämisen alla oleva psyykkinen sisältö on usein jo alun perin melko esi-tietoinen ja voi olla olla kieltäjän ympäristön ihmisten oivallettavissa oleva. (Luukkonen (2011): 28 - 29.)

[Psykopatologia]

torjunta
(re|pressio, Freudilla Verdrängung), torjunnassa psyykkinen sisältö painuu tiedostamattomasti ja automaattisesti piilotajuntaan. Torjunta on toisaalta defenssi ja toisaalta prosessi, joka luo kiinteitä sitomisia ja täten suhteellisen valmiita psyykkisiä organisaatioita kasvun ja kehityksen palveluksessa. – Torjunta sekoitetaan joskus kieltämiseen. Torjunta on kuitenkin myöhäsyntyisempi; se tulee pitävämmäksi vasta oidipaali-ikäisenä. Keskeinen ero on kuitenkin vasta-kateksin pitävyydessä: ei muista tai tiedä, vaikka kuinka haluaisi! (Luukkonen (2011: 61 – 63.)

[Psykopatologia]

split
(splitting, lohkominen, halkaisu [saks. Spaltung]), on psyykkisen kokonais-organisaation ”horisontaalista” jakamista. Splitissä lohkoutuminen tapahtuu "vaakasuoraan", jolloin persoonallisuuteen muodostuu kaksi tai useampia osa-organisaatiota, jotka toimivat rinnakkain suhteellisen itsenäisesti ja joista joku voi muodostua pääasialliseksi minuudeksi. Osa-kokonaisuudet ovat periaatteessa tietoisia toisistaan mutta ovat kuitenkin erillään ikään kuin *kieltäen toisiaan. Ne eivät ikään kuin lyö kättä toisilleen vaan elävät omaa elämäänsä.

Myös torjunnan pohjalta voi syntyä suhteellisen itsenäisiä osa-kokonaisuuksia. Tällöin lohkoutuminen on kuitenkin enemmän ”pystysuoraa” (tietoinen – tiedostamaton -akselillä), ja kokonais-persoonallisuus on tavallisimmin suhteellisen integroitunut. – Termien käytäntö on muodostunut sellaiseksi, että nimitystä split käytetään, kun lohkoutuminen on jatkunut ensimmäisestä ikä-vuodesta, jolloin kokonais-persoonallisuus on jäänyt hataraksi. Torjunnan lohkot ovat myöhäsyntyisempiä (n. 4 – 5 -vuotiaasta). (Dissosiaatio-häiriöissä voi olla horisontaalisemman tuntuista lohkoutumistä, joka pohjaa kuitenkin enemmän torjuntaan kuin split’iin.)

Split on defenssi ambivalenssia vastaan. Split’iin liittyy usein introjektio sisäistävänä ja projektio ulkoistava defenssinä. Tämä kleiniläisten primitiivinen defenssi-konstellaatio, joka luonnehtii psykooseja ja rajatiloja, jakaa myös kokemuksellisen ulkomaailman kahtia: hyvä/huono, hyvä/paha, vakoinen/musta yms. (Luukkonen 2011: 56 – 57.)

[Pinja]

ei vakoinen vaan valkoinen, vai onko tahallinen virhe?

[Lauri]

split
(splitting, lohkominen, halkaisu [saks. Spaltung]), on psyykkisen kokonais-organisaation ”horisontaalista” jakamista. Splitissä lohkoutuminen tapahtuu "vaakasuoraan", jolloin persoonallisuuteen muodostuu kaksi tai useampia osa-organisaatiota, jotka toimivat rinnakkain suhteellisen itsenäisesti ja joista joku voi muodostua pääasialliseksi minuudeksi. Osa-kokonaisuudet ovat periaatteessa tietoisia toisistaan mutta ovat kuitenkin erillään ikään kuin *kieltäen toisiaan. Ne eivät ikään kuin lyö kättä toisilleen vaan elävät omaa elämäänsä.

Myös torjunnan pohjalta voi syntyä suhteellisen itsenäisiä osa-kokonaisuuksia. Tällöin lohkoutuminen on kuitenkin enemmän ”pystysuoraa” (tietoinen – tiedostamaton -akselillä), ja kokonais-persoonallisuus on tavallisimmin suhteellisen integroitunut. – Termien käytäntö on muodostunut sellaiseksi, että nimitystä split käytetään, kun lohkoutuminen on jatkunut ensimmäisestä ikä-vuodesta, jolloin kokonais-persoonallisuus on jäänyt hataraksi. Torjunnan lohkot ovat myöhäsyntyisempiä (n. 4 – 5 -vuotiaasta). (Dissosiaatio-häiriöissä voi olla horisontaalisemman tuntuista lohkoutumistä, joka pohjaa kuitenkin enemmän torjuntaan kuin split’iin.)

Split on defenssi ambivalenssia vastaan. Split’iin liittyy usein introjektio sisäistävänä ja projektio ulkoistava defenssinä. Tämä kleiniläisten primitiivinen defenssi-konstellaatio, joka luonnehtii psykooseja ja rajatiloja, jakaa myös kokemuksellisen ulkomaailman kahtia: hyvä/huono, hyvä/paha, valkoinen/musta yms. (Luukkonen 2011: 56 – 57.)

Sarjassamme tyhmiä kysymyksiä: Ymmärsinkö oikein, että splitissa henkilön oma persoonallisuus jakautuu ja jompikumpi on ikäänkuin aktiivisena (Siis ei niin, että hän näkee ulkopuoliset joko hyvinä tai pahoina)?

PS. Mitä defenssiä itse käytin tuossa kysymyksessä?

[Psykopatologia]

Mielestäni ymmärsit oikein. - Samaistuminen (mahdollisesti) aggressoriin.
21:21 po. (mahdolliseen)

[Ryysy]

PS. Mitä defenssiä itse käytin tuossa kysymyksessä?

Splittasit kysymyksesi sarjaan "tyhmiä kysymyksiä", vaikka se voi olla todella viisas kysymys, mutta tässä tapauksessa ei tietenkään mitään näiden väliltä. Toisaalta myös todellisuuden kieltäminen: koska tyhmiä kysymyksiä ei kuulemma ole olemassa. Voi olla, että myös laiskuus, monenlainen manipulaatio, tiedonjano sekä avuliaisuus voivat toimia kysymisen keskeisinä motiiveina.

[Psykopatologia]

ambi|valenssi

(lat. ambo molemmat, valentia voimakkuus), vastakkaisten tunteiden ym. ristiriitainen sijoittuminen samaan objektiin, esimerkiksi rakkaus ja viha äitiin.

Termin esitti vuonna 1910 sveitsiläinen psykiatrian professori, Burghölzlin ylilääkäri (1898 – 1927) Paul Eugen Bleuler (1857 – 1939) kirjoituksessaan Vortrag über Ambivalenz. Hän liitti ambivalenssin skitsofreniaan, joskin myös normaaliin sielunelämään. Hän erotti intellektuaalisen, affektiivisen ja tahdon (Ambitendenz) ambivalenssin. Bleuler ei kuitenkaan käyttänyt ambivalenssi-termiä abrahamilaisessa, so. psykoanalyyttisessä, mielessä. – Freud käytti ensi kertaa ilmausta ambivalenssi, kun hän artikkelissaan Zur Dynamik der Ubertragung (1912) kirjoitti negatiivisesta transferenssista (- -), joka on rinta rinnan rakastavan transferenssin kanssa ja usein suuntautuneena samaan ihmiseen (S.E. XII: 106 – 107).

Psykoanalyyttisessä teoriassa ambivalenssi ei ole mikään ”tavallinen” ristiriita tai vaikea valinta vaihtoehtojen välillä. Olennaista ambivalenssissa on se, että kun toinen pooli mobilisoituu, toinen pykii tekemään samoin. Esimerkiksi kun libidinaalinen puoli mobilisoituu, myös aggressiivinen puoli käynnistyy. Ambivalenssi merkitsee kehitystä pre-ambivalentista 1 oraalisesta imemis-vaiheesta kohti ideaalista post-ambivalenttia 8 genitaalista vaihetta (adolesenssin lopulla). Kehityksen välivaiheet – 2 oraalis-sadistinen vaihe, 3 anaalis-sadistinen ulostus-vaihe, 4 anaalis-säilyttävä vaihe, 5 fallis(-oidipaalinen) (tai varhainen genitaalinen) vaihe, 6 latenssi ja 7 puberteetti – ovat eri asteisesti ambivalentteja, vahvimmin vaiheet 2 & 3.

Libidon ja aggression ajatellaan olevan varhaisemmissa kehitysvaiheissa dis-integratiivisesti fuusioituneita, ja myöhemmissä vaiheissa libidon suhteellisen osuuden ajatellaan kasvavan. Regressiossa varsinkin aggressiot mobilisoituvat. Kehitysvaiheittain painottuneinta ambivalenssi on myöhemmässä oraalisessa eli 2 oraalis-sadistisessa (kannibalistisessa) vaiheessa (1. ikävuoden lopulta) ja varhaisemmassa anaalisessa eli 3 anaalis-sadistisessa ekspulsiivisessa (ulostus-)vaiheessa ( 1– 2 -vuotiaana). Oireena ambivalenssi on painottuneena mm. pakkoneuroosissa, introjektio-depressiossa, oidipaali-tilanteessa ja mustasukkaisuudessa.

Ensimmäisellä ikävuodella lapsen mieli on split’in pohjalta paljolti jakaantunut joko – tai -mielessä, ja jos splitin defensiivinen käyttö jatkuu painottuneena, kehitys eteenpäin, kohti ambivalenssia, voi häiriintyä, jolloin mieli voi jäädä pysyvämmin kaksijakoiseksi, mikä altistaa mm. paranoidisuuteen. Täten split on suoja ambivalenssia vastaan, ja ambivalenssi on osa normaalia kehitystä.

Ambivalenssi on kehityksellisesti 1 normaali-ilmiö: pre-ambivalenssi => ambivalenssi => kohti post-ambivalenssia. Split defenssinä estää edistymistä ambivalenttiin "vaiheeseen", johon ihminen sitten taas voi takertua painottuneesti; so. ambivalenssi psykopatologisena 2 oireena. Puhekielessä ambivalenssia käytetään usein merkitsemään (mitä tahansa) 3 ristiriitaa.

Kehittyneemmällä tasolla ambivalenssi on niukempaa (mutta käytännössä normaaleillakin aina läsnä), ja aggressio on integratiivisesti de-fuusioituneena ja on neutraalimpaa (tai sublimoituneempaa) ja toimii ikään kuin libidinaalisessa syleilyssä. Kaavamaisesti voidaan todeta, että pre-ambivalenssi on yhteydessä psykoottisuuteen, split rajatiloihin ja painottunut ambivalenssi neuroottisuuteen.