Luukkonen: DSM-5: Merkkisysteeminen diagnostiikka

[Psykopatologia]

En ole älynnyt.

22:21
Eikö myös ole hienompaa ostaa Phonixista
(kuten ostaa kernaammin bensiiniä kuin halpaa dieseliä)

[Golden flower]

Jaa, en sanoa onko hienompaa, sen verran halvempaa, että en alkaisi itse tuossa hienostelemaan. Amazon.uk toimittaa super saver delivery tuotteet ilman postikuluja, kunhan muistaa laittaa ruksin oikeaan ruutuun.

[Psykopatologia]

Kiitos tiedoista. Ensi kerralla olen viisaampi.

[Psykopatologia]

Janet W. B. Williams (vuodesta 1979/1980), aik. Forman, s. 1947.

[Psykopatologia]

*Historioitsija Hannah C. Decker (The Making of DSM-III, 2013: 53 – 77, 51, 61) tuo esiin, että vuonna 1978 Harvardin psykiatri Gerald L. Klerman (1928 – 1992) liitti termin ”neo-kraepeliniläinen” Eli Robins’iin (1921 – 1994), Samuel Guze’en (1924 – 2000) ja George Winokur’iin (1925 –1996) sekä muihinkin, jotka jakoivat Wash.U.:n ideologian. Tältä pohjalta ponnistivat Robert Spitzer ja muut, ja tuloksena oli kuhnilainen vallankumous psykiatriassa.

**Decker esittää (p. 105), että toisin kuin psykoanalyytikot, jotka olivat romanttisen ajanjakson jälkeläisiä, DSM-III:n Task Forcen edustajat seurasivat helmholtzilaista ja kraepeliniläistä materialistista perinnettä ja olivat deskriptiivisiä psykiatreja, fenomenologisteja. – Mielestäni fenomenologiaa ei voi yhdistää ainakaan Hermann von Helmholtziin (1821 – 1894), jonka fysikalistinen koulukunta (Du Bois-Reymond, von Brücke [Freudin opettaja] ja Carl Ludwig ym.) halusi poistaa fysiologiasta teleologisen elämänvoiman yms. Viimeinen vitalisti oli Johannes Peter Müller (1801 – 1858), jonka oppilaita edellä mainitut olivat olleet. (Luukkonen 2003: 177.)

[Trisse]

Boikotoitko minua muuten jostain syystä vai eikö sinulla vaan ole ollut sanottavaa juttuihini?

[Psykopatologia]

En ole boikotoinut kuukausiin.

[Trisse]

Ei sinusta aina tiedä...

[Psykopatologia]

[ K u v a ]

Voimakaksikko Spitzer & Williams Coloradossa vuonna 1981. (Decker 2013: 101)
Robert Spitzer palkkasi 1970-luvun puolen välin jälkeen DSM-III:n Text Editoriksi sosiaalityöntekijä (MSW) Janet B. W. Forman’in (s. 1947), josta tuli vuodenvaihteen 1979/1980 tienoissa Williams ja vuonna 1982 Robertin puoliso (myöhemmin DSW ja PhD, Columbia). DSM-III-R:ssa (1987) Williams oli mukana pääosin Text Editorina kaikkiaan 27 työryhmässä ja DSM-IV:sä (1994) Task Forcen jäsenenä ja DSM-IV-TR:ssä (2000) Consultantina. – 1980-luvun alussa pariskunta kiersi ympäri Yhdysvaltoja esittelemässä uutta manuaalia kuin rokkitähdet konsanaan!

[Psykopatologia]

[ K u v a ]

DSM-5:n Task Forcen jäseniä (21) Arlingtonissa 28. syyskuuta 2012.
Takana seisomassa -> Skodol, Peele, Sartorius, Burke, Walsh, Carpenter, O'Brien, Narrow, Mamah, Susan Swedo (10).
Edessä seisomassa -> Bridget Grant, Kimberly Yonkers, Blazer, Dimsdale, Katharine Phillips, Zucker, Fawcett, Shaffer, Kraemer (9).
Istumassa -> Regier, Kupfer (2). - DSM-5 Launch (2013).

[Psykopatologia]

2.3.5. DSM-5: Reliabiliteetit: kriittinen arvio

Oma arvioni DSM-5:n kenttäkokeista (field trials), diagnostisten kriteeri-asteikko-jen test – retest -reliabiliteeteista, on tiivistettynä taulukossa 10 (s. 23), jossa olen laittanut skaalat ”parhaus”-järjestykseen (rankit). Lähtökohtanani on ollut ensinnäkin – kuten APAllakin (kuvio 3, s. 18) – saatujen intra-class -kappa-kertoimien (κI) korkeus ja toiseksi reliabiliteetti-määritysten onnistuminen/epä-onnistuminen: ”epäonnistuneet” (failures, F) eli tarkemmin määrittämättömät dia-gnoosit – aikuisissa 6/21 (rankit 16–21), lapsissa ja nuorissa 5/13 (9–13), yht. 11/34 – ovat joutuneet hännille. Nämä *unsuccessful field trials – on merkitty yhdellä tähdellä (*). (Laatikko 1, s. 16.)

Ongelmallisia ovat olleet kaksi- (”kameli”) tai monihuippuiset jakaumat, jotka on merkitty kahdella tähdellä (**) (taulukko 11, s. 22). Asiaa on havainnollistettu kuviossa 3 (s. 22). Esimerkiksi aikuisilla (ranki 8)**bi-polar I -häiriötä (B-P I) tes-tattiin kahdessa paikassa: Mayo (very good) 0,73 (0,57– 0,85) ja UT-SA (questionable) 0,27 (0,08–0,44); tästä tulee ”pooled” (good) 0,56 (045–0,67). Keski-arvojen (0,73/0,27) ero on kuitenkin melkoinen, eivätkä stratifioitujen otosten CI:t mene päällekkäin. Siksi pooled-arvoa 0,56 – vaikkakin se on kohtalaisen hyvä – tulee tulkita varovasti. Kappa-arvojen ei tulisi olla näin ”paikkakunta- herkkiä”. Aikuisissa olenkin ”alentanut” kaksi-huippuisten rankia: (8)**B-P I, (9)**borderline personality disorder (BPD) & (11)**mild neurocognive disorder (mild NCD). – Nuorissa kaksi-huippuisia ovat (6)**disruptive mood dysregulation disoder (DMDD; osin) ja (8)#**non-suicidal self-injury (NSSI).

Aikuisissa 12/21 diagnoosia on testattu vain yhdessä ja 9/21 diagnoosia kahdessa tai useammassa instituutiossa. Lapsissa & nuorissa 6/12 diagnoosia on tutkit-tu yhdessä ja 6/12 diagnoosia kahdessa tai useammassa paikassa. Herää kysymys: Jos kaikki kriteeri-skaalat olisi testattu useammassa instituutissa, kuinka paljon kaksi-huippuisia olisi tullut lisää?

Tutkijat (p. 55) ovat pudottaneet ”epäonnistuneet” (F) reliabiliteettien määritykset diagnoosien pooled- ja muista estimaateista (merkitty #): aikuisissa (11)**#mild neurocognitive disorder (mild NCD) & (12) #mild traumatic brain disorder (mild TBI); nuorissa (12)#**non-suicidal self-injury (NSSI; F). – Esimerkiksi (11) mild NCD:lle saatiin kahdelta laitokselta (N 83) pooled-arvo κI 0,48, mutta DVA:ssa (N 48) tarkkaa kappa-arvoa ei pystytty määrittämään (κI 0,43, F) luultavasti suuren paikallisen varianssin vuoksi. Täten pooled κI 0,48 tulee vain kahdesta instituutista. Mahdollisesti myös DVA:n F-tulos voitu ottaa mukaan. Mutta tällöin myös kokonais-poolin (3 laitosta) varianssi olisi saattanut tulla niin suureksi, että diagnoosi olisi pudonnut ”epäonnistuneisiin” (F). Tällainen menettely saattaa olla jopa epäkorrekti – en tiedä. Mutta jos on, tutkijat ovat pyrkineet ottamaan vain ikään kuin rusinat pullasta.

[K U V I O ]

Kuvio 3 (aikuiset; alempi lapset & nuoret). DSM-5: κI -kertoimia diagnoosien ja tutki-muspaikkojen mukaan; keskiarvoja 95 %:n CI-vaihteluineen. (1 Boring Old Man 2012 b.)

[ T A U L U K K O ]

Taulukko 11. DSM-5 Field trials: **kaksi-huippuiset ja pooleista #pudotetut jakaumat.


[ T A U L U K K O ]

Taulukko 10. DSM-5: Diagnoosi-kriteerien test–retest -reliabiliteetit (”parhaus”-järjestyksessä).
n = tutkimus-paikkojen luku (jos n on 2 ≥, pooled); N = tutkittujen luku. *Laatikko 1 (s. 16).

Uusista skaaloista (taulukko 10, s. 17) nolla-tason kappa-arvon sai (ranki 19, 7) mixed anxiety–depressive disorder (mix A–D) sekä aikuisissa (0,00) että nuo-rissa (0,05) ynnä nuorissa myös (8) non-suicidal self-injury (NSSI; -0,03). (NSSI on merkillinen tekele eikä oikeastaan asteikko ollenkaan. Se onkin nyt Sectio III:sa, Further Study.) Aikuisissa (17)*attenuated psychosis syndrome (APS) – aiemmin psychosis risk syndrome, oli failure (κI 0,46, F; Further Study). *APS:n päällekkäisyys skitsotyyppisen persoonallisuushäiriön kanssa on ilmei-nen. (Voi sanoa, että kaikkea ne keksivätkin.) Nyt myöskään (20) *schizotypal personality disorderin (STPD) reliabiliteettia ei pystytty määrittämään.

Olen päätynyt siihen, että aikuisissa (asianmukaisesti arvioituja) ”riittävän hyviä” (0,40+) diagnoosi-kriteerien estimaatteja oli 9/21, rankit 1–9 (κI 0,54–0,78) ja lapsissa & nuorissa 4/13, rankit 1–4 (κI 0,40–0,69). – Haluaisin painottaa dia-gnoosin (10,5) major depressive disorder (MDD) suhteellista menestystä (κI 0,28/0,28): Se oli erittäin laajasti tutkittu yhteensä kuudessa (4 + 2) laitoksessa kenttä-kokeiden suurimmalla potilasmäärällä (173 + 60) ja oli ainoa aikuisille ja nuorille yhteisistä skaaloista, joka onnistui (ainakin kohtalaisesti)!

APAn kannalta on myönteistä, että nyt joillekin tärkeille diagnooseille saatiin kunnolliset reliabiliteetit. Aikuisissa näitä ovat mm. “psykoottiset” skaalat (5) schizoaffective disorder (sch-aff 0,50), (6) schizophrenia (sch; 0,46) ja (8) bi-polar I disorder (B-P I; 0,56) sekä persoonallisuushäiriöiden ydinskaala (9) borderline personality disorder (BPD; 0,54) ja (2) post-traumatic stress disorder (PTSD; 0,67). – Lapsissa & nuorissa asemansa varmisti tärkeä (2) attention deficit/ hyperactivity disorder (AD/HD; 0,61).

Sen sijaan en arvosta menestystä diagnostisissa kokooma-luokissa, jotka nyt saivat ykkössijat sekä aikuisissa että nuorissa: (1) major neurocognitive disorder (major NCD; 0,78) ja (1) autism spectrum disorder (ASD; 0,69). Kliinisessä dia-gnostisessa työssä potilaalle ei tavallisesti diagnosoida näitä yleisiä kokoomia vaan kokooman sisällä oleva spesifi diagnoosi, mikä on vaikeampaa. Esimer-kiksi (aikuisissa) (4) binge eating disorder (BED; 0,56) on spesifi diagnoosi, kun taas ”Feeding and eating disorder” olisi kokooma; vastaavasti myös (17) antisocial personality disorder (APD; 0,21) vrt. ”Cluster B personality disorder”.

(1) major neurocognitive disorder (major NCD) on osiltaan näin mutkikas:
Major and Mild Neurocognitive Disorders (602)
Major Neurocognitive Disorder; Mild Neurocognitive Disorder
Major or Mild Neurocognitive Disorder Due to Alzheimer’s Disease
Major or Mild Frontotemporal Neurocognitive Disorder
Major or Mild Neurocognitive Disorder With Lewy Bodies
Major or Mild Vascular Neurocognitive Disorder
Major or Mild Neurocognitive Disorder Due to Traumatic Brain Injury
Substance/Medication-Induced Major or Mild Neurocognitive Disorder
Major or Mild Neurocognitive Disorder Due to HIV Infection
Major or Mild Neurocognitive Disorder Due to Prion Disease
Major or Mild Neurocognitive Disorder Due to Parkinson’s Disease
Major or Mild Neurocognitive Disorder Due to Huntington’s Disease
Major or Mild Neurocognitive Disorder Due to Another Medical Condition
Major or Mild Neurocognitive Disorder Due to Multiple Etiologies
Unspecified Neurocognitive Disorder
Lisäksi ”Propable” ja ”Possible”-vaihtoehdot ovat kohdissa Major Alzheimer,
Major Frontotemporal, Major Lewy, Major Vascular & Major Parkinson.

Major neurocognitive disorder (“dementia”) on paljon helpompi diagnosoida kuin päätella pitävästi, onko kyseessä Alzheimer vai vaskulaarinen häiriö.
(1) autism spectrum disorder(s) (ASDs) – suunnilleen sama kuin aiempi perva-sive developmental disorder(s) (PPDs) – kattaa seuraavat häiriöt: 1) autistic disorder (klassinen kannerilainen autismi); 2) Rett; 3) childhood disintegrative disorder (CDD eli Haller); 4) Asperger (”high functioning autism”, HFA) ja 5) pervasive developmental disorder not otherwise specified (PDD-NOS) tai epätyy-pillinen autismi. – On helpompi diagnosoida “joku ASD” kuin erottaa häiriöt toisistaan.

Vielä: Uudessa (7) alcohol use disorderissa (AUD; 0,40) yhdistyy haitallinen käyttö (abusus) ja alkoholiriippuvuus (alkoholismi). Kaksi arvioijaa voivat olla yksimielisiä siitä, että ”kyllä sillä selvästi on ainakin haitallista käyttöä”. Mutta siitä, onko kyseessä ”varsinainen” alkoholismi, kannat voivat olla eriäviä. Kuiten-kin AUD: stä on yksimielisyys, ja reliabiliteetti nousee!

Tutkijat ovat olleet lievästi sokeerattuja (p. 65) kahden vakiintuneen diagnoosin – (10,5) major depressive disorder (MDD; 0,28) ja (aikuiset, 13) generalized anxiety disorder (GAD; 0,20) – heikosta menestyksestä (vrt. s. 16 & taulukko 8, s. 17). Kirjoittajat (p. 67) selittävät asiaa *oheissairastavuudella ja kuviolla 4 (s. 26), josta voi päätellä, että yksi kliinikko voi löytää materiaalista erikseen kaikkien neljän diagnoosin täyttyneet kriteerit, kun taas toinen sisällyttää ne häiriöön (2) post-traumatic stress disorder (PTSD). Tällöin PTSD:n kappa-arvo voi olla korkea kun taas häiriöiden (10) major depressive disorder (MDD), (7) alcohol use disorder (AUD) ja (13) generalized anxiety disorder (GAD) kappa-arvo saattaa laskea. Samanlai-nen suhde voi liittyä myös (mm.) PTSD:hen ja diagnoosiin (12) mild traumatic brain injury (mild TBI) – PTSD:n “eduksi”.

2.3.2. Disagreement

Voidaan vielä selventää, että haastattelijoiden ”erimielisyys” (disagreement) voi periaatteessa toteutua kahdella tavalla: (1) Molemmat arvioijat katsovat, että tutkittava on häiriintynyt (agreement) mutta että diagnoosi on eri (disagreement). Esimerkiksi toinen arvioi kyseessä olevan skitsofrenian ja toinen paranoidisen psykoosin. (2) Toinen arvioi, että tutkittavalla on diagnosoitavissa oleva häiriö ja toinen, että tutkittava on (suhteellisen) oireeton tai normaali; täten siis ei dia-gnoosia (disagreement).

2-vaihtoehto ei toteudu tässä tutkimuksessa: kaikilla tutkituilla oli luultavasti ai-nakin joku häiriö, ja monilla oli oheis-häiriintyneisyyttä (monihäiriöisiä). Normaalit sen sijaan puuttuivat. Reliabiliteetin tutkimisen kannalta asetelma ei ole ”todellinen”. Jotta otos olisi prevalenssien suhteen edustava, tulisi normaaleita olla run-saasti yli puolet, kenties n. 65–85 %, riippuen siitä, kuinka laajasti häiriö määri-tellään. Normaalien mukana olo voisi alentaa arvioisija-reliabiliteetteja, kun vari-anssi pienenisi; näet normaaleissa olisi yliedustus. Tällainen tutkimus kävisi kui-tenkin mahdottoman laajaksi. (Tosin isoja koko väestöjä koskevia *prevalenssi-tutkimuksiakin on tehty runsaasti; *Sanasto.)
_

[Psykopatologia]

2.5. Loppukaneetteja

Minusta tuntuu, että DSM-5 -manuaali olisi voitu kirjoittaa tarkemmin, huolellisemmin ja käyttäjäyställisemmin; nyt lukijalta ”vaaditaan” liikaa. Syynä on saattanut olla kiire. Alun perin kirjan piti valmistua jo keväällä 2012. Julkaisemista ei enää voinut viivyttää: täytyi alkaa tehdä tiliä, koska rivaali (ja kumppani), vielä vaikutusvaltaisempi ICD-11, puhalsi niskaan. ICD-11:n oli määrä ilmestyä vuonna 2015. Vuoden 2013 lopulla ilmestyminen kuitenkin siirrettiin (realistisesti?) vuoteen 2017. Nyt DSM-5 voi elvistellä jopa neljän vuoden ajan avantgarde-tuotteena. – Upeaa ja uutta DSM-5:n valmistelussa oli avoin debatti yleisön kanssa (tässä niteessä s. 13).

DSM-5:ssä olennainen muutos aiempaan on horisontaalisesti ”dimensionaalinen” spektrumi-ajattelu häiriöiden ryhmittelyssä (tässä niteessä s. 11–12, xx–xx). (Lievempi ilmaisu spektrumille olisi ”related disorders”.) Otan lähempään tarkasteluun nyt itsenäisen pääryhmän aseman saaneen (pp. 235–264) Obsessive-Compulsive and Related Disorders (tässä niteessä s. xx).
____________________________________________________________________________________________

300.3 Obsessive-Compulsive Disorder [Anxiety Disorders]
300.7 Body Dysmorphic Disorder [Somatoform Disorders]
300.3 Hoarding Disorder
312.39 Trichotillomania (Hair-Pulling Disorder) [Impulse-Control Disorders NOS]
694.4 Excoriation (Skin-Picking) Disorder [Impulse-Control Disorders NOS]
Substance/Medication-Induced Obsessive-Compulsive and Related Disorder
294.8 Obsessive-Compulsive and Related Disorder Due to Another Medical Condition
300.3 Other Specified Obsessive-Compulsive and Related Disorder
300.3 Unspecified Obsessive-Compulsive and Related Disorder
_____________________________________________________________________________________________
Taulukko 11. DSM-5: Obsessive-Compulsive and Related Disorders
[DSM-IV-TR:ssä]

Usein obsessiivis-kompulsiivista spektrumia kuvataan alla olevan kaltaisilla kuvioilla.
(Samantyyppinen on myös Psykiatriassa 2011: 316.)



Kuvio 5. Obsessiivis-kompulsiivinen (O-C) ”spektrumi”.
(Huom! Kuva ei ole aivan sama kuin kirjassani.)

Spektrumiin liittämisen perusteena ovat useimmiten – eivät molekyylibiologiset tai geneettiset tekijät tai kuvantamis- tai laboratorio-löydökset yms.– vaan häiriön ulkoiset oireet. Peruste voi olla myös häiriön tarkempi kohde tai funktio (Somatic Symptoms and Related Disorders; Sexual Dysfunctions) tai ulkoinen ”syy” (Substance-Related and Addictive Disorders; Trauma and Stressor-Related Disorders), ym. Jos käytetään statistista otetta, voisi spektrumin muodostaa oheishäiriintyneisyyden pohjalta (kuvio 4, s. 26), esimerkiksi MDD–GAD–AUD, ym.

Taulukosta 11 (s. 27) ilmenee, että O-C -pääryhmän jotkut häiriöt ovat aiemmin olleet somatoformisissa häiriöissä ja jotkut jopa impulssi-kontrollin(sic!) häiriöissä (mikä osoittaa tajuamattomuutta). Jos laajennetaan (kuvio 5, s. 27), O-C -häi-riöihin liitetään Tourette ja tic-häiriöitä (jotka nyt DSM-5:ssä ovat pääluokassa Neurodevelopmentad Disorders). Edelleen tiedetään, että syömishäiriöihin liittyy usein O-C -piirteitä.

Edellä olevalla haluan sanoa sitä, että spektrumien tulisi olla sisäisesti riittävän ”puhtaita” tai yksi-dimensionaalisia ja että oireiden ulkokohtainen samankaltaisuus ei välttämättä takaa tätä. Esimerkiksi (psykogeenisen) klassisen pakkoneuroottisen obsessionaalisuus saattaa olla ”fenomenologialtaan” ja etiologialtaan fundamentaalisesti erilaista kuin (osin ”neurologisen”) Tourette-potilaan pakko-oireisuus, jossa taustana on useimmiten vahva geneettinen taipumus. – Mielestäni spektrumi-ajattelu ei välttämättä myöskään ratkaise monien diagnoosien ja/tai (diagnoosien ”välistä”) NOS-ongelmaa vaan saattaa siirtää sen ikään kuin spektrumin sisälle.

Bio(logisten) markkereiden luomisen ”epäonnistuminen” on ollut DSM-5:een kohdistuneiden odotuksien suuria pettymyksiä (vrt. s. 9). Tai pikemminkin kyseessä on tutkijoiden tyhmyys, kun tällaiseen uskottiin. NIHMin Tom Inselin (vrt. s. 14) on turha soittaa suutaan, sillä on ongelma vaikea ja johtuu mm. psyykkisten häiriöiden laaja-alaisuudesta etiologioiden moninaisuudesta. Merkki-ongelma on tuttu mm. aivovaurioista ja psyko-orgaanisista oireyhtymistä. Pienikin häiriö voi aiheuttaa merkittävän orgaanisen psyko-syndrooman, ja toisaalta merkittäväkin aivo-poikkeaman ”seuraus” voi olla, että henkilön psyyke ja käyttäytyminen ovat kuitenkin tuntuvan intakteja! Mukana on lisäksi mystinen pelinappula ”sielu”, joka tekee ihmisestä intentionaallisen olennon. Niinkin voi olla, että monien psyykkisten häiriöiden luonne ei ole ”riittävästi” sairaus-luonteinen, jotta bio-markkerit oli-sivat ylipäätään adekvaatteja. Näin saattaa olla esimerkiksi monien neuroosien suhteen: kupapa neuroottisesta käärmeidenpelosta biologisia indikaattoreita läh-tisi etsimään! Bio-markkereiden ominta aluetta saattaisivatkin olla mm. (maanis-) depressiiviset ja skitsofreeniset psykoosit sekä neurodevelopmentaaliset ja muut ”biologisemmat” häiriöt.

Innokkaiden kriitikoiden ja vertailijoiden tarkoituksena on ollut osoittaa DSM-5:n kenttä-kokeiden kehnous. Proseduuri on nyt kuitenkin ollut laajempi ja perusteellisempi kuin koskaan. Luulenkin, että nyt saadut tulokset ovat ”oikeampia” kuin aiemmat luultavasti osin keinotekoisen hyvät tulokset. Sillä eihän skaaloja ole alun perinkään tehty niin tarkan psykometrisesti kuin esimerkiksi psykologisia testejä on tehty.

Suomalaiset asiantuntijat ovat suhtautuneet DSM-5:een maltillisesti, pikemminkin kuvailevasti kuin kriittisen analyyttisesti (Isometsä & Paunio 2013; Vierula 2013). Jorvin Stephan Salonius toteaa: ”Jos DSM-luokituksen arvostelijat teke-vät oman luokituksensa, sitä todennäkäisesti arvostellaan yhtä ankarasti kuin nykyluokituksia.” (Rantanen 2013).
_

[Psykopatologia]

S i s ä l t ö. . DSM-5: Merkkisysteeminen diagnostiikka

DSM-5: Organisaatioita ja ihmisiä [etukannen sisäpuoli – iii => ix – takakannen sisäpuoli]

E s i p u h e iii

S i s ä l t ö iv

1. Timeline: DSM ”One” (1952) => DSM-5 (2012) 1

1.1. DSM-I (1952) 1
1.2. DSM-II (1968) 2
1.3. Kysymys realiabiliteeteista nousee esiin 2
1.3.1. Johdanto 2
1.3.2. Kappa-statistiikka 3
1.3.3. Spitzerin reliabiliteetti-tutkimuksia ennen DSM-III:ta 4
1.4. DSM-III (1980) 6
1.5. DSM-III-R (1987) 7
1.6. DSM-IV (1994) 8
1.7. DSM-IV-TR (2000) 9
1.8. DSM-5 (2013) 10

2. DSM-5 (erikseen) 10

2.1. DSM-5: Esittely 10
2.2. DSM-5: Yleistä kritiikkiä 13
2.3. DSM-5: Arvioitsija-reliabiliteetit (Field trials) 14
2.3.1. Tutkimuksen design 14
2.3.2. Reliabiliteetit: APAn tulkinta 17
2.3.3. Eri tutkimusten vertailuista 20
2.3.4. Reliabiliteetit: kriittinen arvio 21
2.3.5. Disagreement 25
2.4. Loppukaneetteja 26
2.5. DSM-5: Table of Contents 30

3. Deskriptiivinen merkkisysteeminen diagnostiikka 38

3.1. Johdanto, Breivikin mielentilatutkimus 38
3.2. Esimerkki: Kusipään diagnostiset kriteerit 39
3.3. Eurooppalainen vrt. amerikkalainen psykiatrinen traditio 41
3.4. Vakava varoitus 42

S a n a s t o 44

K i r j a l l i s u u s 48

L y h e n t e e t viii

[trisse (uusi)]

Mistä tuossa vakavasti varoitellaan?

[Psykopatologia]

3.4. Vakava varoitus

Jonkun häiriön deskriptiiviset merkkisysteemiset (symptomaattiset) kriteerit eivät koskaan ole
ko. häiriön ultimaatteja kriteereitä.

Tähän on monta syytä:

1 Kriteerit eivät ole kiveen hakattuja. Tieteellinen tutkimus kehityy, ja kriteerit voivat muut-
tua myös sosiaalipoliittisista syistä yms. (Validiteetti-ongelma)

2 Kriteerit voivat olla huonosti muotoiltuja yms. (Reliabiliteetti-ongelma)

3 Diagnoosi-nimikkeiden sisällöt voivat vaihdella pitemmän ajan kuluessa.

4 Katkaisukohdan ongelmallisuus: kumpi on jossain häiriössä ”oikeampi”, esim.5 vai 7/10.

5 Eri merkkien ”voimakkuus” voi vaihdella eri tutkittavilla: Oletetaan, että jonkin häiriön
katkaisukohta on 7/10. Tutkittavalla A pätee 7/10 merkkiä 60-prosenttisesti, ja hän saa
ko. diagnoosin. Tutkittavalla B pätee vain 5/10:stä merkistä, mutta kaikki hyvin vahvasti,
90-prosenttisesti. Saattaa olla, että myös B:lle kuuluisi ko. diagnoosi häneen sopivien
merkkien vahvuuden vuoksi. Esimerkiksi A:lla unettomuus voisi olla vain keskinkertais-
ta, mutta B:llä äärimmäisen vaikeaa. Tällöin B:llä häiriön merkkien voimakkuus kom-
pensoisi niiden määrän puutetta.

6 Silloin kun tutkittavien lukumäärä (N) on suuri, esimerkiksi seulonnoissa tai epidemilogi-
sissa tutkimuksissa (kun tehdään tiedettä!), kriteeristöjä voi käyttää – ja pitääkin – käyt-
tää aivan suoraan. Mutta silloin, kun kyse on kliinisistä tutkimuksista ja diagnooseista
esimerkiksi hoitoa ja vakuutusyhtiöitä varten, jolloin N = 1, kriteerit voivat toimia vain ori-
entoivina instrumentteina. Tällöinhän kliinikko viettää tutkittavan tai potilaan luona tunti-
kausia välillä monien viikkojenkin aikana (kuten mielentilatutkimuksissa). Tällöin selvitys
on yksilöllinen, eikä ratkaisevaa ole se, montako merkkiä pätee yms. (Osin tällaiseen
juututtiin Breivikin oikeudenkäynnissä.)

Filmeissä tuomari voi kysyä syytetyn psyykkisestä terveydentilasta. Vastaus voi olla: ”Häiriö todetaan kymmenen
kohdan perusteella. Vastaaja täytti niistä yh-deksän.” Kaikki ovat tyytyväisiä nasevaan vastaukseen, mutta kukaan
ei kysy kriteerikohtien validiteetista. Täten deskriptiivistä merkkisysteemistä diagnostiikkaa voi sellaisenaan käyttää
vain neo-galtonilaisissa tutkimusasetelmissa, joissa N on suuri. WHO:n DCR-10:n (1993) nimi tuo asian esiin selkeästi:
Diagnostic Criteria for Research. Kriteereitä ei ole tarkoitettukaan yksilö-diagnostiikkaan sellaisenaan.

Vika ei oikeastaan ole merkkisysteemeissä sinänsä vaan siitä, miten niitä käytetään. Diagnoosi voidaan asettaa, jos
kriteerit täyttyvät. Tuloksena on usein – kuten olen tottunut sanomaan – idiootti-diagnostikkaa, jolloin potilaalla voi
olla esimerkiksi viisikin diagnoosia, jotka kuvastavat hänen häiriötilaansa hieman eri aspekteista. Kukaan ei ehkä
kuitenkaan ole pysähtynyt pohtimaan diagnoosi-kokonaisuutta (ikään kuin) hahmona, gestaltina, siinä mielessä,
että mikä siinä olennaista ydintä, jolloin turhaa päällekkäisyyttä diagnooseissa voitaisiin karsia.

[Psykopatologia]

E s i p u h e

DSM-5: merkkisysteeminen diagnostiikka (2014 a) on myös johdanto DSM-5 -sarjalle, jota kirjoitan muutaman niteen, ensin persoonallisuushäiriöistä (2014 b). Ensi kosketuksen DSM:ään sain 1970-luvun loppupuolella Lapinlahden mielentilatutkimusosastossa, jossa Matti Virkkusella oli DSM-III:n draft-versio. Itse olen käyttänyt privaattipraktiikassa DSM-diagnostiikkaa 1980-luvun alkupuolelta, ja varsinkin DSM-III-R (1967) kului hiirenkorville. 1992 – 1995 saatoin laittaa lausuntoon diagnoosit kolmen eri systeemin ponjalta: ICD-9 (1975), ICD-10 (1992) ja DSM-III (1980). Tyytyväinen olen siihen, että minulla on ollut elävää kontaktia myös ICD:9:ään.

Helsingissä Vappuna 2014

Pertti Luukkonen

[Psykopatologia]

Renée L. Bender (1949-), APA President 2014 - 2015

[Kahvi]

E s i p u h e

DSM-5: merkkisysteeminen diagnostiikka (2014 a) on myös johdanto DSM-5 -sarjalle, jota kirjoitan muutaman niteen, ensin persoonallisuushäiriöistä (2014 b). Ensi kosketuksen DSM:ään sain 1970-luvun loppupuolella Lapinlahden mielentilatutkimusosastossa, jossa Matti Virkkusella oli DSM-III:n draft-versio. Itse olen käyttänyt privaattipraktiikassa DSM-diagnostiikkaa 1980-luvun alkupuolelta, ja varsinkin DSM-III-R (1967) kului hiirenkorville. 1992 – 1995 saatoin laittaa lausuntoon diagnoosit kolmen eri systeemin ponjalta: ICD-9 (1975), ICD-10 (1992) ja DSM-III (1980). Tyytyväinen olen siihen, että minulla on ollut elävää kontaktia myös ICD:9:ään.

Helsingissä Vappuna 2014

Pertti Luukkonen

"pohjalta"

E: lisätty lihavointi

[Psykopatologia]

Kiitos!

[Psykopatologia]

DSM-5: J o h d a n t o

10.10.2013 23:24

8.3.2014 21:33
DSM-5: Merkkisysteeminen diagnostiikka

Vein viimein kirjan kirjapainoon; vedoksen saan ennen vappua.

Yli puoli vuotta kesti kirjoittaminen, vaikka luulin saavani kirjan
joulumyyntiin. Viive johtui siitä, että ryhdyin arvioimaan 2010 - 2011
tehtyjä kenttäkokeita, joissa tehtiin reliabiliteettien määrityksiä.
Niistä ei juuri kukaan ole kiinnostunut, mutta luulen, ettei edes
Amerikassa ole tehty vastaavanlaista kriittistä arviota.