Katsaukset
http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/e ... usinnumero
Sanat, tunteet ja terveys
Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 1999; 115(18): 1988 - 1992
Jouko Salminen, Simo Saarijärvi, Erkki Äärelä ja Jussi Kauhanen
Toimivaa persoonallisuutta kuvaa kyky tunnistaa ja käsitellä tunteita sekä pohdiskella elämäntapahtumien taustoja. Aleksityymisen henkilön on vaikea tunnistaa tunteitaan ja kuvata niitä, hänen mielikuvamaailmansa on niukka, ja hän on yksipuolisen toiminnallisesti suuntautunut. Aleksitymia löydettiin alun perin psykosomaattisilta potilailta, mutta nyt tiedetään, että aleksityymisiä piirteitä esiintyy myös muilla somaattisesti sairailla, mielenterveyden häiriöistä kärsivillä ja normaaliväestössäkin. Aleksitymian kehittymiseen vaikuttanevat sekä perityt että hankinnaiset neurobiologiset tekijät sekä lapsuuden kehitykseen liittyvät psykologiset tekijät. Aleksitymia näyttää olevan itsenäinen riskitekijä tietyille somaattisille ja psyykkisille sairauksille, ja se voi huonontaa niiden ennustetta. Sen arvioimiseen kannattaa kiinnittää huomiota kliinisessä työssä, erityisesti toiminnallisista ruumiillisista oireista kärsivien potilaiden hoidossa.
Aleksitymia tarkoittaa persoonallisuuden piirteiden yhdistelmää, jolle on ominaista vaikeus kokea, kuvata ja ilmaista sanallisesti tunteita. Alun perin piirre todettiin psykosomaattisista oireista ja sairauksista kärsivillä (Sifneos 1973). Nämä potilaat saattoivat kuvailla pitkään ja yksityiskohtaisesti somaattisia oireitaan ja tuntemuksiaan mutta eivät juuri tunnetilojaan; heillä ei näyttänyt olevan edes kunnollista sanavarastoa siihen tarkoitukseen. Heidän mielikuvamaailmansa oli niukka, ja he olivat yksipuolisen toiminnallisesti suuntautuneita. Sifneos nimesi piirteen aleksitymiaksi (= ei sanoja tunteille).
Tunteet auttavat erottamaan yksilöllisesti merkitykselliset ja merkityksettömät seikat toisistaan. Tunne-elämän tasapaino on olennainen osa mielenterveyttä. Tunteet vaikuttavat myös monella tavalla ihmisen ruumiilliseen terveyteen. Nykykäsitysten mukaan tunteet vaikuttavat myös aivojen kognitiivisten toimintojen kuten ajattelun ja muistin kehitykseen ja jäsentävät ja koostavat psyyken toimintaa (Ciompi 1991).
Nykynäkemykset aleksitymiasta
Aleksitymiassa ei ole kyse vain vaikeudesta tunnistaa tunteita ja ilmaista niitä sanallisesti, vaan häiriön katsotaan heijastavan yleisempää puutosta tunnetilojen kognitiivisessa käsittelyssä ja säätelyssä (Taylor ym. 1997). Aiemmin psykosomatiikassa oletettiin, että sairautta aiheuttavaa tai pahentavaa fysiologista yliaktiivisuutta ylläpitää tiedostamaton mielensisäinen ristiriita.
Aleksitymiateorian mukaan yliaktiivisuus ei johdu mielensisäisestä ristiriidasta vaan primaarisesta puutoksesta joko ulkoisista tai sisäisistä syistä aktivoituneiden tunnetilojen säätelyssä ja ilmaisussa. Puutteellisesti käsiteltyihin tunnetiloihin liittyvä aktivaatio purkautuu ruumiillisina oireina tai psyykkisesti sitomattomina affekteina (ks. myös Huttunen 1997). Aleksitymiassa ei siis ole kyseessä tunteiden puute vaan kehittymättömämpi tunteiden kokemisen taso. Aleksityymisen henkilön kyky lukea myös muiden tunneviestintää on huono. On esitetty, että aleksitymia voi olla merkki persoonallisuuden häiriöstä, johon saattaa liittyä monenlaisia ihmissuhdeongelmia (Weinryb 1995).
Aiemmin vallalla ollut käsitys aleksitymiasta persoonallisuuspiirteenä, joka voidaan tunnistaa ja rajata erilliseksi kliiniseksi kategoriaksi, on 1990-luvulla muuttunut näkemykseksi tiettyjen persoonallisuuspiirteiden jatkumoksi: ihmiset ovat enemmän tai vähemmän aleksityymisiä. Aleksitymian esiintyvyyden ja vertailun mahdollistamiseksi tarvitaan luokitteluakin.
Epidemiologia
Normaaliväestössä aleksitymian esiintyvyys on tuoreen tutkimuksen mukaan TAS-20-kyselyllä mitattuna 13 % (naisilla 10 % ja miehillä 17 %) (Salminen ym. 1999), ja se on yhteydessä sukupuolen lisäksi alhaiseen koulutustasoon, huonoon sosioekonomiseen asemaan ja jossain määrin myös ikääntymiseen mutta ei siviilisäätyyn.
Muita väestötason epidemiologisia tutkimuksia on erittäin vähän, mutta niidenkin valossa näyttää siltä, että aleksitymia on miessukupuoleen liittyvä ominaisuus (Lindholm ym. 1990) ja että sen esiintyvyys on selvästi suurempi alemmissa kuin ylemmissä sosiaaliryhmissä (Lindholm ym. 1990, Kauhanen ym. 1993).
Aleksitymia, psykologinen oivalluskyky ja "tunneäly"
Kun psykoterapiatutkijat yrittävät ennustaa potilaan sopivuutta dynaamiseen psykoterapiaan, he käyttävät usein käsitettä "psychological mindedness", jonka voi suomentaa psykologiseksi oivalluskyvyksi (Conte ym. 1990). Sille ominaisia piirteitä ovat 1) tietoisuus omista tunteista, 2) halukkuus puhua omista ongelmistaan toiselle, 3) tarve ja kyky muuttua ja 4) kiinnostus pohtia oman ja muiden käyttäytymisen tarkoitusta. Mitä parempi potilaan psykologinen oivalluskyky on, sitä paremmin hän sopii dynaamiseen psykoterapiaan. Aleksitymia ja psykologinen oivalluskyky ovat toistensa vastakohtia; ne korreloivat toisiinsa käänteisesti (Conte ym. 1990, Bagby ym. 1994a).
Sosiaalipsykologian alueella Salovey ja Mayer (1990) esittivät kymmenkunta vuotta sitten käsitteen "tunneäly". Tällä sosiaalisten taitojen ja empatian merkitystä painottavalla, muotitermiksi tulleella käsitteellä he halusivat korostaa sitä, että perinteinen älykkyyden käsite on kapea-alainen ja ennustaa hyvää selviytymistä lähinnä akateemisilla aloilla. Hyväkään älykkyys ei aina riitä, kun on kyse sosiaalisten suhteiden hyvästä hoitamisesta tai toiminnasta, joka vaatii myös päättäväisyyttä, sitkeyttä, rohkeutta ym. luonteenpiirteitä. Ne vaativat "tunneälyä". Tunneäly koostuu omien tunteiden tiedostamisesta ja hallitsemisesta, motivaation löytämisestä, muiden tunteiden havaitsemisesta ja ihmissuhteiden hoidosta (Goleman 1997). Aleksitymia on pitkälti tunneälykkyyden vastakohta. Kyky tiedostaa ja hallita omia tunteita ja toisten tunteiden havaitseminen eli empatia ovat ominaisuuksia, jotka aleksityymiseltä ihmiseltä puuttuvat tai ovat heikosti kehittyneet. Tämä voi heijastua monella tavalla sosiaalisissa suhteissa. Aleksityymiset henkilöt koetaan usein emotionaalisesti mielenkiinnottomiksi, etäisiksi ja ikävystyttäviksi.
Tutkittaessa aleksitymiaa ja johtajuutta on todettu, että aleksityymiset henkilöt voivat menestyä johtajina hierarkkisissa organisaatioissa. He ovat tehokkaita ja ahkeria mutta mekanistisia ja etäisiä. Hintana voi olla organisaation jäykistyminen ja pysähtyneisyys, työntekijöiden oivalluskyvyn ja luovuuden häviäminen, työmotivaation katoaminen ja ilmapiirin kyynistyminen. Monessa yhteydessä hyvältä johtajalta odotetaan päinvastaisia ominaisuuksia: sosiaalisia taitoja, elävyyttä, rohkeutta ja luovuutta (Kets de Vries 1989).
Käsitykset aleksitymian syistä
Aleksitymian syistä on neurobiologisia, psykologisia ja sosiologisia teorioita. MacLean (1949) kiinnitti jo 1940-luvun lopulla huomiota siihen, että psykosomaattisista häiriöistä kärsivillä oli huomattavia vaikeuksia kuvata tunteitaan. Hän arveli tämän johtuvan siitä, että limbisen järjestelmän ja aivokuoren välisissä hermoradastoissa tai niiden toiminnassa oli jotain vikaa. Edelleen oletetaan, että hypotalamuksella ja limbisellä järjestelmällä on keskeinen osuus tunteiden ja kognitiivisten toimintojen–ajattelun ja muistin–säätelyssä ja integraatiossa (Ciompi 1991). On myös esitetty, että aivopuoliskojen väliset hermoradat eivät aleksityymisillä henkilöillä toimi normaalisti. Epilepsiapotilailla, joilta on katkaistu aivopuoliskojen väliset yhdysradat, esiintyy korostuneesti aleksityymisiä piirteitä (Hoppe ja Bogen 1977). Yhdysratojen välisen toiminnan häiriöön viittaavat myös Zeitlinin ym. (1989) tutkimukset. Niissä vertail-tiin traumaperäisestä stressireaktiosta kärsiviä aleksityymisiä ja ei-aleksityymisiä potilaita ja osoitettiin, että aivopuoliskojen välisen kommunikaation häiriön vaikeusaste korreloi aleksitymian asteeseen riippumatta stressireaktion vaikeusasteesta ja älykkyysosamäärästä. Myös ei-kliinisessä aineistossa on saatu viitteitä siitä, että aivopuoliskojen välisten hermoratojen toimintahäiriö on yhteydessä aleksitymian asteeseen (Keightley ym. 1998). Käsitykset aleksitymian neurobiologiasta ovat kuitenkin edelleen sangen hataria. Aiheesta tarvitaan jatkotutkimusta. Nähtäväksi jää, tuovatko uudet kuvantamismenetelmät (positroniemissiotomografia, magneettikuvaus) asiaan lisävalaistusta.
Ainoa kaksostutkimus aleksitymiasta tehtiin Norjassa 1970-luvulla. Tämä pieni tutkimus viittasi siihen, että aleksityymisten piirteiden esiintyminen voi olla osittain perinnöllistä (Heiberg ja Heiberg 1977). Perinnöllisyyden vaikutuksen selvittämiseksi tarvittaan välttämättä laajempia kaksostutkimuksia.
Psykoanalyyttisesti suuntautuneet tutkijat ovat sitä mieltä, että aleksityymisyys on seuraus emotionaalisesti köyhästä kasvuympäristöstä. Ympäristö, jossa tunteisiin ei kiinnitetä huomiota, suosii aleksityymisten persoonallisuudenpiirteiden kehittymistä (Taylor 1987, McDougall 1989). Tätä tukee tutkimus, joka osoitti, että aleksityymisten henkilöiden lapsuudenkodeissa oli esiintynyt enemmän psykopatologiaa–erityisesti huonosti toimivia ihmissuhteita–kuin ei-aleksityymisten verrokkien kodeissa ja että äidin aleksitymia oli yhteydessä lapsen aleksitymiaan (Lumley ym. 1996).
Aleksitymia voi olla myös rasittaviin elämänkokemuksiin liittyvä sekundaarinen ilmiö. Keskitysleireillä olleita tutkinut Krystal (1988) on sitä mieltä, että katastrofaalinen kokemus saattaa vaurioittaa pysyvästi ihmisen tunne-elämää ja tehdä hänestä aleksityymisen. Myös vaikeaan sairauskokemukseen, kuten elinsiirtoleikkaukseen tai dialyysiin, saattaa liittyä aleksitymiaa (Freyberger 1977). Näissä tapauksissa aleksitymia on sopeutumiskeino. Kestääkseen ahdistuksen vaikeasti sairas ihminen supistaa emotionaalista kokemuspiiriään ja ikään kuin pakastaa tilapäisesti tunteensa. Myös suomalaisessa tutkimuksessa on osoitettu, että aleksitymia voi olla somaattiseen sairastamiseen liittyvä sekundaarinen ilmiö (Keltikangas-Järvinen 1987).
Aleksitymia on nähty myös kulttuuriin liittyvänä ilmiönä. Länsimaisissa yksilöllisyyttä arvostavissa kulttuureissa kykyä kokea ja ilmaista sanallisesti tunteita pidetään tärkeänä ja sen puutetta ongelmana. Aleksitymia-käsitteen kriitikot ovat katsoneet, että kyseessä on vain länsimaiseen kulttuuriin liittyvä ilmiö, joka ei muualla ole ongelma (Kirmayer 1987, Prince 1987).
Aleksitymian kliininen merkitys
Psyykkisistä häiriöistä aleksitymian on todettu olevan yhteydessä ainakin päihde- ja huumeriippuvuuteen (Kauhanen ym. 1992, Ziolkowski ym. 1995, Cecero ja Holmstrom 1997), syömishäiriöihin (Laquatra ja Clopton 1994, de-Zwaan ym. 1995) sekä paniikkihäiriöön, traumaperäiseen stressihäiriöön, hypokondriaan, somatisaatiohäiriöihin ja depressioon (ks. Salminen ym. 1995). Depressiopotilailla aleksityymiset piirteet saattavat olla osa masennuksen oirekuvaa, ja toisaalta aleksitymia voi olla depression riskitekijä (Hendryx ym. 1991, Saarijärvi ym. 1993). Aleksityymisellä henkilöllä on emotionaalisissa kriisitilanteissa vain vähän toimivia selviytymiskeinoja. Seurauksena voi olla syrjäytyminen, psykososiaalisten ongelmien kasautuminen ja depressio.
Aleksitymiaan liittyy taipumus korostuneeseen ruumiilliseen oireiluun sekä oireiden raportoimiseen ja sairauskäyttäytymiseen (Kauhanen ym. 1994, Lumley ym. 1997, Kosturek ym. 1998). Siihen liittyy myös lisääntynyttä somaattista sairastavuutta. Toistaiseksi ainoassa epidemiologisessa kohorttiseurannassa aleksitymia ennusti itäsuomalaisten keski-ikäisten miesten kokonaiskuolleisuutta muista riskitekijöistä riippumatta (Kauhanen ym. 1996). Tuore verenpainepotilaita käsittelevä tutkimus osoitti, että aleksitymia on merkitsevästi yleisempää vastadiagnosoiduilla hoitamattomilla verenpainepotilailla kuin iän ja sukupuolen suhteen kaltaistetuilla normaalipaineisilla väestöotoksen henkilöillä (Jula ym. 1999). Aleksitymia todettiin kohonneen verenpaineen itsenäiseksi riskitekijäksi miessukupuolen, korkean iän, suolan runsaan saannin ja huonon fyysisen kunnon lisäksi. Sen sijaan psyykkiset rasitusoireet tai torjuttu tai ilmaistu vihamielisyys eivät vastoin odotuksia erotelleet ryhmiä.
Aleksitymia ja psykoterapia
Aleksityymisille potilaille on usein hyötyä tukea antavasta terapiasta, ryhmäterapiasta, toimintaterapiasta ja ylipäätään terapioista, joissa korostuu käytännöllinen ja neuvova suhtautuminen (Sifneos 1973, 1975). Joissakin tapauksissa myös psykodynaaminen terapia voi olla sopiva vaihtoehto (McDougall 1982, 1989).
Aleksityymisyys sinänsä ei kuitenkaan aina ole riittävä peruste hoitotyypin valinnalle. Yleissairaalan psykiatrisia konsultaatiopotilaita käsittelevässä tutkimuksessa totesimme, että aleksityymiset potilaat saivat yhtä usein suosituksen psykoterapiaan kuin ei-aleksityymiset, ja hoito toteutui yhtä usein molemmissa ryhmissä (Äärelä ym. 1997). Hoitosuositusten antamiseen ja hoitojen toteutumiseen oli selvimmin yhteydessä potilaan kokemien psyykkisten rasitusoireiden määrä. Tulos osoittaa, että potilaan aleksityymisyyden ei pidä antaa johtaa hoidolliseen pessimismiin: jos potilas kokee olevansa pulassa, hän ottaa vastaan oikealla tavalla tarjotun avun riippumatta siitä, näkeekö hän oireittensa taustan psykologisena vai ei.
Lopuksi
Erityisesti toiminnallisista ruumiillisista oireista kärsivien potilaiden arvioinnissa on hyödyllistä huomioida oireilun ohella potilaan kyky käsitellä tunteita, koska se auttaa ymmärtämään oireilun, sairauskäyttäytymisen ja hoitosuhteen rakentamisen tarvetta ja luonnetta. Huono kyky tunnistaa, käsitellä ja ilmaista tunteita näyttäisi myös olevan eräiden somaattisten ja psyykkisten sairauksien syntyyn, kulkuun ja ennusteeseen vaikuttava riskitekijä, jonka merkityksen arvioiminen vaatii vielä lisätutkimusta.
JOUKO K. SALMINEN, dosentti, apulaisylilääkäri jouko.salminen@kela.memonet.fi Kansaneläkelaitoksen tutkimus- ja kehitysyksikkö Peltolant. 3, 20720 Turku
SIMO SAARIJÄRVI, professori TYKS:n psykiatrian klinikka Kunnallissairaalantie 20, 20700 Turku
ERKKI ÄÄRELÄ, LL, apulaisylilääkäri TYKS:n psykiatrian klinikka Kiinanmyllynkatu 4 – 8, 20520 Turku
JUSSI KAUHANEN, LKT, Suomen Akatemian vanhempi tutkija Kuopion yliopisto, kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos
PL 1627, 70211 Kuopio
Aikakauskirjan pyytämä artikkeli Jätetty toimitukselle 10.3.1999
K i r j a l l i s u u t t a
(- -)