23.5.2014 10:00 Pertti Luukkonen, DSM-5 (2013), merkkisysteeminen diagnostiikka
G o o g l e:
" US-blogi Luukkonen " http://perttiluukkonen.puheenvuoro.uusi ... gnostiikka
" DSM-5 - merkkisysteeminen diagnostiikka " viewtopic.php?f=8&t=12195&p=172548#p172548
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition (DSM-5). DSM-5 Task Force (35 mainittu),
Task Force Chair (May 2006 – 2013) David J. Kupfer (1941–), Task Force Vice-Chair Darrel Alvin Regier (1944–),
Research Director William E. Narrow (1957–). Arlington, VA: American Psychiatric Association (APA);
Washington & London: American Psychiatric Publishing (APP), 2013. – xliv + 947 (991) p.
Vrt. (2.6.2013) Timetable: DSM "One" (1952) => DSM-5 (2013)
http://perttiluukkonen.puheenvuoro.uusi ... -dsm-one...
Thomas Detre Professor of Psychiatry
of Psychiatry and Professor of Neuroscience and Clinical and Translational Science, Department of Psychiatry, University of Pittsburgh School of Medicine (Pennsylvania).
Deskriptiivinen m e r k k i s y s t e e m i n e n diagnostiikka
DSM:n kirjoittajat kuvaavat käytettyä diagnostista menetelmää deskriptiiviseksi. Tässä ei sinänsä ole mitään uutta, sillä psyykkisten häiriöiden luokittelu on aina ollut kuvailevaa; ts. millaisin oirein ja merkein ko. häiriö manifestoituu. DSM:ssä on aina myös korostettu, että ote on epäetiologinen ja epäteoreettinen; ts. syyhyn tai syihin ei ole otettu kantaa eikä myöskään ole haluttu tukeutua (”puolueellisesti”) mihinkään tiettyyn oppirakennelmaan, esimerkiksi psykoanalyysiin tai oppimis- tai kognitiiviseen psykologiaan ym. (Tosin vain psykoanalyysi voisi antaa jonkinlaisen järkevän teoreettisen referenssin.)
Varsinainen uutuus, vuodelta 1980 (DSM-III), oli deskriptiivinen merkkisysteeminen (operationalistinen) ote, joka tuli WHO:n ICD-10:een (1992) vasta 1993 (Green book). (Suomessa Psykiatrian luokituskäsikirja, 1997, 2012.) Merkkisysteemisessä otteessa kliinikot keräävät teorian, kirjallisuuden ja potilastapausten (empirian) pohjalta edustavan näytteen johonkin häiriöön liittyvistä karakteristikoista, joista tehdään alustava asteikko kenttäkokeita varten. Merkkisysteeminen ote parantaa ennen kaikkea diagnostiikan reliabiliteettia ("luotettavuutta") , ei niinkään validiteettia ("pätevyyttä").
Psyykkisten häiriöiden bio(logisten) markkereiden luomisen epäonnistuminen on ollut DSM-5:een kohdistuneiden odotuksien suuria pettymyksiä. Monien häiriöiden luonne ei ehkä ole ”riittävästi” sairausluonteinen, jotta bio-markkerit olisivat ylipäätään adekvaatteja. Näin saattaa olla esimerkiksi monien neuroosien suhteen: kukapa neuroottisesta käärmeiden-pelosta biologisia indikaattoreita lähtisi etsimään! Biomarkkereiden ominta aluetta saattaisivatkin olla mm. (maanis-)depressiiviset ja skitsofreeniset psykoosit sekä neurodevelopmentaaliset ja muut biologisemmat häiriöt.
Darrel Alvin Regier, MD, MPH;APA Director (Division of Research/DSM-5); Clinical Professor, Georgetown University School of Medicine, Washington, DC.
D S M-5-M A N U A A L I N. K U V A U S
DSM-5:n (DSM-V, DSM-5.0, 18.5.2013) tekeminen (2000–) on ollut suurtyö, sillä siinä vuodesta 1980 (DSM-III) rakennettu sisällöllinen organisaatio on pantu kokonaan uusiksi, ja työ on liki verrattavissa DSM-III:n konstruoimiseen. Välivaiheet – DSM-III-R (1987), DSM-IV (1994) & DSM-IV-Text Revision (2000) – ovat oikeastaan olleet vain DSM-III:n revisioita. DSM-5:ssa on luultavasti on paljonkin raakilemaisuuksia, joita revisoidaan tulevissa päivityksissä (DSM-5.1 jne).
M o n i a k s e l i-j ä r j e s t e l m ä hylättiin
Moniakseli-järjestelmä – DSM-III:n (1980) grand système – hylättiin! Diagnoosit (entiset Axis I, II & III) merkitään tutkittavasta nyt ”pötköön” (kuten DSM Onessa [1952]). Psykososiaalisista stressi-tekijöistä (entinen Axis IV) ei ole omaa mittaria; suositellaan käytettäväksi ICD-10:n Z-koodeja. Myöskään Global Assessment of Functioning (GAF, Axis V) ei ole käytössä; heikentyminen voidaan kuvata väljemmin, tai voidaan käyttää WHO-DASia (WHOn Disability Assessment Schedule; SECTION III; pp. 16 – 17). Täten komissio antoi lopullisesti periksi mukavuudenhaluisille kliinikoille, jotka eivät viitsi koodata potilasta kunnolla. Esimakua tästä nähtiin jo DSM-IV:ssä (1994), kun esitettiin Nonaxial format. Tosin Axis II – laajimmillaan DSM-III-R:ssä (1987) – on ollut aina teoreettisesti heikolla pohjalla, ja siihen koodattavat diagnoosit ja muut tiedot ovat vaihdelleet eri painoksissa ilman mitään selityksiä.
Disorders usually first diagnosed in infancy, childhood or adolescence – laaja luokka (DSM-IV pp. 37 – 123) – poistettiin.
Häiriöt ryhmiteltiin uudella tavalla 22 ydinryhmään tai spektrumiin
Häiriöt on nyt ryhmitelty uudella tavalla 22 ydinryhmään tai spektrumiin: Esimerkiksi Neurodevelopmental disorders (sisältää seitsemän spesifimpää laajaa kehityksellistä häiriöryhmää), Schizophrenia spectrum and other psychotic disorders (sisältää 8 psykoottista häiriöryhmää).
Rationaaleina ryhmittelyssä ovat olleet (pp. 12 – 13): 1 samantyyppinen hermoverkko, 2 perhetausta, 3 geneettiset riskitekijät, 4 ympäristön spesifit riskitekijät, 5 biomarkkerit, 6 edeltävät temperamentti-tekijät, 7 emotionaalisten ja kognitiivisten prosessien poikkeavuudet, 8 oireiden samankaltaisuus, 9 sairauden kulku, 10 korkea oheissairastavuus ja 11 samantyyppinen hoitovaste.
Harmoniaan ICD-11:n kanssa on kiinnitetty erityistä huomiota: Ko. Study Groupin – Diagnostic Spectra and DSM/ICD Harmonization puheenjohtajana oli entinen (1996 – 2001) NIMH:n pääjohtaja Steven Edwadrd Hyman, joka ei koskaan ole ollut erityinen DSM-fani. Task Forcessa oli myös WHO:n ICD-veteraani Norman Sartorius (1935-), joka oli DSM-III:sa (1980) consultant. Tulevassa ICD-11:ssä (2017?) häiriöiden ryhmittely on samantyyppinen kuin DSM: 5:ssä (2013).
K I R J A N . N E L J Ä. P Ä Ä O S A A
1) S E C T I O N I DSM-5 Basics (pp. 1 – 25; 25 p.)
2) S E C T I O N II Diagnostic Criteria and Codes (pp. 27 – 727; 701 p.)
Tämä on kirjan pääosa. Kustakin diagnoosista on tuotu esiin (mikäli mahdollista):
1 Subtypes, 2 Diagnostic features, 3 Associated features supporting diagnosis, 4 Prevalence, 5 Development & course, 6 Risk & prognostic factors, 7 Culture-related diagnostic issues, 8 Gender-related diagnostic issues, 9 Diagnostic markers, 10 Suicide risk, 11 Functional consequences, 12 Differential diagnosis ja 13 Comorbidity. – Häiriöiden spesifikaatioita on edelleen täsmennetty ja monipuolistettu.
Kirjoittajat toteavat (pp. 12 – 13), että DSM-IV-TR:ssä diagnoosit olivat (mm. väärien positiivisten välttämiseksi) ”kategorisia” ja ”kapeita” ja että siksi tuloksena oli paljon päällekkäisyyttä, oheishäiriintyneisyyttä ja not othewise specified (NOS) -diagnooseja. Kirjoittajien mukaan nykyinen 11 rationaaliin tai ”validaattoriin” (yllä) pohjaava ote validoi ydinryhmiin tai spektrumeihin luokittelua, josta on statististen mallien kautta saatu (alla olevan kuvion) kaltaisia psyykkisten häiriöiden hierarkkisia malleja. Internalizing- ja externalizing -pääryhmien rinnalle on joissakin tutkimuksissa löydetty myös thinking, jonka alle tulevat psykoosit. (Vastaavanlaisia teoretisointeja ja hierarkkisia malleja on älykkyystutkimuksissa ollut jo 1930-luvulla.)
Path diagram for best-fitting meta-analytic model of the structure of common mental disorders.
(Ofrat & Krueger 2012.)
Task Force sanoo noteeraavansa nykyiseen kategoriseen otteeseen liittyvät probleemat mutta pitää vielä ennenaikaisena esittää psyykkisten häiriöiden vaihtoehtoista määrittelyä. Kirjoittajat uskovat, että meta-analyttiset mallit voivat olla silta psyykkisten häiriöiden dimensionaalisille (jatkumoluonteisille) malleille, jotka tulevina vuosina saattavat täydentää nykyistä kategorista otetta tai joissain tapauksissa jopa korvata sen. Kirjoittajien mielestä nykyinen rakennepohja antaa hyvän perustan sekä tutkimustyölle että kliiniselle käytännölle. (Persoonallisuushäiriöistä on SECTION III:ssa sangen mutkikas osin dimensionaalinen malli.)
Huomattakoon, että DSM-5:n dimensionaalisuus (Section II) on ”horisontaalista”, so. häiriöiden ryhmittelyä hieman uudella tavalla (kuvio). Tavallisesti dimensionaalisuudella tarkoitetaan ”vertikaalista” otetta, esimerkiksi häiriön vaikeusastetta: normaali (ei häiriötä) => lievä => keskivaikea => vaikea.'
3) S E C T I O N III Emerging Measures and Models (pp. 729 – 806; 88 p.)
Sisältää mm. Assessment Measures (mm. WHODAS 2.0), Conditions for Further Study sekä tutkimustyöhön yms. liittyvää materiaalia (joka ei kliinistä praktikanttia paljon kiinnosta), kuten esimerkiksi Alternative DSM-5 Model for Personality Disorders.
4) A P P E N D I X (pp. 807 – 947; 141 p.)
Mm. Highligts of Changes from DSM-IV to DSM-5, Glossary of Technical Terms, Index, ym. (Kirjallisuusluetteloa ei ole!)
William E. Narrow, MD, MPH; APA Assistant Director (Division of Research); University of Chicago.
S P E K T R U M E I S T A
Laajennettu O-C-"spektrumi" (Murphy, Timpano, Wheaton, Greenberg & Miguel 2010).
Esitettyyn spektrumi-ryhmittelyn haluan todeta että, että spektrumien tulisi olla sisäisesti riittävän ”puhtaita” tai yksi-dimensionaalisia ja että oireiden ulkokohtainen samankaltaisuus ei välttämättä takaa tätä. Esimerkiksi (psykogeenisen) klassisen pakkoneuroottisen obsessionaalisuus saattaa olla ”fenomenologialtaan” ja etiologialtaan fundamentaalisesti erilaista kuin (osin ”neurologisen”) Tourette-potilaan pakko-oireisuus, jossa taustana on useimmiten vahva geneettinen taipumus. (DSM-5:ssä Tourette ei sisälly pääryhmään Obsessive-Compulsive and Related Disorders, mutta se liitetään usein obsessionaalisuuteen. Kuvio) – DSM-5:ssä OCD-pääryhmässä ovat mm. Trichotillomania (Hair-Pulling Disorder) ja Excoriation (Skin-Picking) Disorder, jotka DSM-IV-TR:ssä (2000) olivat ryhmssä Impulse Control Disorders NOS! Joka "psykiatrian ylioppilas" älyää, että nämä osin "mielihyvänsävyiset" häiriöt ovat eri tyyppisiä kuin ahdistushäiriö pakkoneuroosi.
Spektrumi-ajattelu ei mielestäni välttämättä myöskään ratkaise moniin diagnooseihin liittyvää NOS-ongelmaa vaan saattaa siirtää sen ikään kuin spektrumin sisään. – Huomattakoon vielä, että spektrumit eivät liity reliabiliteetteihin. Mutta niillä on relevanssia validiteetteihin.
Pertti Luukkonen (2014): DSM-5: merkkisysteeminen diagnostiikka. DSM-5-sarja I.
Helsinki: Psykopatologia. – 61 s.
Google: " Granum Psykopatologia " http://granum.uta.fi/granum/kirjanTiedo ... e_id=24264
1. DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fifth Edition)
2. APA (American Psychiatric Association)
3. merkkisysteeminen diagnostiikka (psykiatrinen)
4. reliabiliteetti
5. Anders Behring Breivik
PSYKOPATOLOGIA-foorumi (ylläpitäjä) Google: " Psykopatologia foorumi " index.php
pertti_luukkonen@kolumbus.fi _
_ 28.5.2014